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2月24日凌晨，湖南省人民医院的25岁规培生曹丽萍，被发现在医生值班室内自杀。生前她曾多次表达过自己有心悸、胸闷的症状，不想再继续上夜班，也试图向科室请假。
在医疗论坛丁香园的规培话题下，「免费的牛马」「廉价劳动力」是频繁被提到的热门词汇。我国的住院医师规范化培训制度始自2014年，10年来已在国内累计规范化培训医师110万人。截至目前，全国共遴选1100多个国家级培训基地和11000多个专业培训基地，年均招生10万人。一位曾在国内最早呼吁建立规培制度的医生用一个比喻解释规培的必要性：「培训基地相当于靶场，住院医师相当于子弹，严格的培训制度是枪，一个医院的院领导、科室领导、基地老师相当于是枪手，他们决定了子弹打往哪些方向。」 但在这成千上万的规培基地中，规培制度变形为了和设立初衷不同的模样。
记者｜ 夏杰艺
实习记者｜余若欣
离世
2月23日20:47分，曹丽萍最后一次出现在湖南省人民医院（以下简称湖南省人医）的监控视频中。她穿着白大褂，带着工牌，衣服上还挂着几根笔，手提着外卖走进了医生值班室，之后再也没走出来。
根据后来曹丽萍家属在湖南问政平台「红网」上公开发布的帖子以及本刊从知情人士处获取的信息，2月24日0:30左右，另一位值班医生在准备洗漱时，发现半小时前就锁着的卫生间仍然打不开，敲门没人应。他趴下往里看，发现了血迹，便联系住院医生及保安破门，发现曹丽萍躺在卫生间地上，左颈部有切口，身旁有手术刀，已经死亡。
警方赶到现场后，初步排除了他杀，家属也很快从曹丽萍的手机中，找到了她QQ空间内设置为「私密状态」的近一千字遗言，发布于2月23日23:59。 遗言开头处，曹丽萍的语气绝望而疲惫：「我真的好累，想回去休息了。……我以为熬过这几天就好了，可这就是个死循环。」
曹丽萍是湖南师范大学医学院的临床专业硕士，按照「专硕并轨规培」，读研期间需在医学院定点的规培基地（即湖南省人民医院）接受三年的住院医师规范化培训。曹丽萍就读于研三，还有三个多月就要毕业，这在许多规培生眼里，「属于快熬到头了」。
王星是曹丽萍的初高中同学，也是她在长沙最亲密的朋友之一，她回忆，去年下半年时，曹丽萍的状态变了不少：10月份时，曹丽萍罕见地提出要来找她「吐槽」，「她来我家撸猫，看上去蔫吧啦的，说自己特别累，又要写论文又要上班，管了十几个病人忙不过来，带教还有点压榨她，一个人干两个人的活。」11月28日，曹丽萍一反常态地在上班时间给她打电话，试图倾诉工作的苦闷，但王星没及时接到。那段时间，曹丽萍经常在其他朋友的朋友圈下面留言「太忙了」「没时间」。
「这和平时的她太不一样了。」王星表示，曹丽萍极少在人前抱怨，「更不会专门来找我，还给我打电话讲工作。」后来王星才从曹丽萍家属那里得知，警方调查发现，曹丽萍从去年12月至今，在医院4次看诊「心悸、胸闷」的问题。
2月初，曹丽萍轮转至神经内科，春节期间没回老家，一直留在医院值班。家属在网上公开的聊天记录显示， 她由于春节期间一直未得到休息，曾在微信中多次向带教老师表达，自己出现心跳过速、血压过高的情况，希望减少排班，但带教老师表示，「实在这个月缺人」，并承诺「下个月你就可以当副班了」。 曹丽萍提出过，想请假休息几天，对方表示可以请假，但「不确定请（假）时间长了要不要补轮科时间」。
【儿科医生】剧照
根据曹丽萍留下的遗书，2月23日她终于获准休息，但由于管床的患者需要办理出院，她当天早上七八点依然回到了医院工作，并一直加班写病历到深夜，心跳逼近150。「就算请了假，我哪有时间去看病。请了假又怎样，病历还是没写完……既然早晚要猝死，那就让我自己选择方式吧。 」 她在遗书中写道。
2月24号下午一点多，曹丽萍家属在殡仪馆看到她的遗体。她还穿着白大褂，随身携带针管、指压血氧仪。一位曹丽萍在湖南师范大学医学院的师妹告诉本刊，自己从同期的规培生处得知， 曹丽萍死前已上传了自己负责的所有病历。
「坚强的女儿」
曹丽萍1998年出生在湖南湘西泸溪县的一个农村家庭，属于当地的土家族，家中有4个女儿，她排行老三。曹丽萍的父母从事装修行业，长期在外务工，虽然没有文化，但很重视教育，为方便孩子们上学，一直在县城的城中村租房居住。曹家的女儿也都「很争气」——曹丽萍的一对双胞胎姐姐都考上了大学，而曹丽萍本人成绩则更加突出，初中时以全校第七名的成绩，考入县城最好的高中泸溪一中。
王星曾去曹丽萍家做客，感觉非常佩服，「很暗很潮湿的平房，难以想象在这种环境里学习，还能考出这么好的成绩。」由于父母长期在外务工，曹丽萍需要承担不少家务，有时候和同学们在外玩耍，家里一个电话打来，曹丽萍就立刻赶回去做饭、照顾妹妹。王星记得，有一次自己想去山上找蕨菜，曹丽萍陪着一起去，「（她）找蕨菜就像在自家地里掐菜一样，我半天搞一点，她几下就搞了很多，一看就是从小吃苦长大的孩子」。
虽然是家中老三，曹丽萍仍然表现出很强的「责任意识」—— 一到暑假就去打工，做电话销售或服装导购，减轻家里的负担。平时也精打细算，「不会乱买东西，衣服大多是五十、一百左右的，但摸起来质量也不错。」在外工作遇到了委屈，曹丽萍几乎从不会和家人提起，「典型的报喜不报忧」。
在朋友面前，曹丽萍会稍微放松一些。她爱美，喜欢穿旗袍，偶尔会拿出积蓄买一两件过过瘾，也很容易表现得快乐，「给她一个葱油饼就很开心」。王星回忆两人合租时，曹丽萍生活自律，坚持每天早起喝一杯温水，还经常跟着健身应用「Keep」做瑜伽。曹丽萍有时会对王星耍赖，说自己不想干活，「她说在家什么活都干，所以出来反而不想干，但实际上她不是那种会享受的人，我做饭，她就一定会洗碗。」
其他同学的印象也大致如此。曹丽萍是一个「风风火火」「活泼耿直」的农村女孩，虽然家庭条件不算好，但并没有表现得自卑胆怯。中学时期的曹丽萍很爱笑，被同学们笑称像课本里的「王熙凤」，「人没到，声音先到了」。王星回忆，「她朋友挺多，说话声音又大，高一时经常老远就听到她打闹的疯笑声。」另一位同学则记得，曹丽萍「说话很敢」，不高兴就会直接和老师顶嘴，还会乱写试卷故意逗老师。
在活泼爱玩的外表下，曹丽萍实际上非常自律，成绩一直保持在全校前列，高二时还进了泸溪一中的 「特快班」。王星记得，每次月考后，老师都会给同学们定下一次考试的目标名次，「我只有一次达到了，她只有一次没达到」。高考时，曹丽萍考出了全校前五十的好成绩，考上一所一本院校南华大学衡阳医学院，大学毕业后又考上了湖南师范大学医学院的专硕研究生。王星记得，曹丽萍之所以选择学医，是老师的建议，「我们那里的学生一般不谈什么梦想，考得好一点的，都会选医生、老师这种稳定的职业。」
学业上的自律延续到了做规培生阶段。在湖南省人民医院做规培生时，曹丽萍是当时科室中为数不多已经考上执业医师证的规培生，这意味着她有单独值夜班的资格，也意味着她比尚未拿到执业医师证的规培生要承担得更多，尤其在天冷的季节。一位也在三甲医院神经内科的规培生告诉本刊， 冬季在神经内科轮转时值夜班就像「做仰卧起坐」：「神经内科新收的患者，大多是才从急诊抢救过来的，比如脑梗死、脑出血，晚上需要频繁地监测身体状况，涉及到大脑中枢神经系统的病，肯定得更小心些。」
被压垮的规培生
李珂也曾在湖南省人民医院做过规培生，看到曹丽萍的遗书后，非常感同身受。不少网友在评论下方问，「为什么不反抗？」「不加班不行吗？」但她觉得，这些网友并不了解，规培生制度中的权力差距。
2013年，国家卫生计生委等7部门联合印发【关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见】，规培正式成为一个国家制度。 按照规定，一个医学专业毕业生参加规范化培训的时间不得少于三年，三年间必须轮转参加本学科各主要科室的临床医疗工作，进行全面系统的训练。
也是在这前后，医学专硕与规培制度并轨。这意味着，专硕规培生读研的三年间需参加住院医师规范化培训，毕业后即可「四证合一」，拿到住院医师规范化培训证书、执业医师证、硕士毕业证和硕士学位证。但如果不能通过规培，则拿不到证、毕不了业，更无法执业。 因此某种程度上，规培生的「前途」就掌握在轮转科室的带教老师和上级领导手中——每在一个科室轮转结束，都需要经过科室考核，还要带教老师签字同意，否则会被延长轮科时间，可能导致延毕，情况严重还会被「退培」。
而李珂答应化名讲述自己在湖南省人民医院规培时的感受。按照国家规培制度的要求，规培生每周工作时间不得少于60小时，但她告诉本刊，湖南省人医对工作时长的认定比较苛刻，仅按照排班时长计算——每天8小时一个班次，一周7天全部排满，也才56小时，因此这里的规培生并没有「休息日」。
但实际上，大部分规培生每天的工作时长远超8小时。李珂回忆，一般医生管5个患者，就已经比较忙碌了，但自己在省人医内科轮转期间，「一个人管十几个病人」，长期处于高强度加班且「连轴转」的状态。为了让自己得到休息，她有时会申请连上24小时，置换一天的空闲，但这种方式对身体的损耗也很大，因为「工作做不完，需要连上三十多个小时」。规培生相当于一线医生，直接对病人负责，这也导致他们不可能像其他职业一样「潇洒」，医院要求，电子病历必须48小时内归档，李珂表示，「我不加班，谁来写病历，谁来办出入院手续？就算下了班，也要随时待命，不接电话是大忌，患者何其无辜？」
与高强度的工作不相匹配的是极低的薪水。 李珂回忆，自己所在的专业，规培生没有工资收入，只有数百元餐食补贴。
曹丽萍属于内科专业，每月有固定收入一两千元。 对她来说，除了低薪资和超长劳动时间，最折磨人的还是「无意义感」。 她曾对王星吐槽，自己规培期间「学不到东西」。她主要在内科轮转，和外科等有不少实际操作机会的科室不同，「内科规培生就是写不完的病历、开不完的医嘱、收不完的病人」，以及帮上级医生「拿外卖拿快递各种跑腿，啥事都干」，李珂说，自己当时也有类似的「无意义感」。她在神经内科轮转时，也曾像曹丽萍一样想请假休息，但带教老师经常把「补时长」挂在嘴边，让她不敢轻易提。她解释，医院对规培生在不同科室轮转的时长是有规定的，如果达不到，就需要延长轮转时间，还可能影响毕业。她始终记得一次业内轰动的事件——一个规培生因在节假日花钱找他人代班，被科室发现后「退培」，即将展开的职业生涯，「弹指间灰飞烟灭」。
当时的李珂也即将毕业，既要应对高强度的工作，还要准备论文，「每天下班后还回到学校做实验到凌晨，再熬夜写论文……想到延毕还要再过一年这样的日子，我就天天哭，想跳楼。」幸而在家人和朋友的开导下，她「靠鸡汤挺了过去」。
变形的规培制度
在医疗论坛丁香园的规培话题下，「免费的牛马」「廉价劳动力」是频繁被提到的热门词汇。这项始自2014年实施的住院医师规范化培训制度，10年来已在国内累计规范化培训医师110万人。截至目前，全国共遴选1100多个国家级培训基地和11000多个专业培训基地，年均招生10万人。但在这成千上万的规培基地中，规培制度变形为了不同的模样。
按照2013年国家卫计委颁布的公告，中央财政对住院医师规范化培训提供专项资金支持，资金补助标准为3万元/人年，2/3用于补助住院医师，1/3用于补助基地和师资。 而实际上，各地医院的不同科室对规培生的收入都有不一样的标准， 在本刊的采访中，一线大城市的知名医院规培生每月收入能有五千元，而三四线城市三甲医院的规培生每月收入仅一千元，
收入虽低，一些医院的规培生却包揽了科室里的大部分工作。一位贵阳三甲医院的副主任医师向本刊回忆自己规培时的情景：「科室里有严格的层级，主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师，然后才是最底层‘三生’——规培生、进修生、研究生。在大型的三甲医院，干活的基本都是我们，每天忙着写病历、请会诊、做检查、办手续。有时候护士过来喊，有的主治医师也整天待在值班室里不出来，都是我们在跑。」 与此同时，收入的对比是惨烈的——科室里医生的年收入至少二十万，规培生的年收入却只有一万左右，「每月到手一千块，医院不提供宿舍，我还要花900块租一个单间。根本没法活。 我是贵州农村出身，不好向家里开口，规培那三年到处借钱，欠下了几万块。」
写病历、做检查，都是医生的基本功，为什么会给规培生带来「学不到东西」的感受？曹丽萍的大学同学陈媛目前在湖南另一所三甲医院工作，在她的讲述中， 由于医院对电子文书的要求越来越高，操作均需留痕，催生了很多行政工作， 「内科的文书工作最多。我们要写大量的病程记录，病危每天记录一次，病重两天记录一次，普通病人三天记录一次，但是如果病人当天做了介入操作，那就要连写三天，所以好多病人几乎是每天都写。但每个病人要写的东西不止这些——他请了会诊，要写请会诊记录；会诊回报了，要写会诊回报记录；报危急值，要写危急值回报记录；输一次血要写三个输血记录——输血前记录、输血疗效评价、输血中记录。」办公室仅有几台老式电脑，「特别卡」，规培生还得抢着用。最让她崩溃的是出院手续，患者的病案需要所有的上级医生审签，她将时间花在帮每个医生切工号，催促审批，再编码打印出来，找医生一个个盖章。
规培基地的教学水平差异很大，缺乏监督管理，「培训」就沦为了虚词。 陈媛表示，自己只是希望带教老师在收治病人、看CT片的时候能够顺带解释一下，传授临床经验，但是这样的带教老师至今只遇到过一个。「有不懂我也会追问，但一般医生只会简单答几句，临床工作很忙，我也不好揪着不放。」而医院规定每周都要进行的疑难病例讨论，并没有真的执行，最后变成了一张张摆拍照片。结束轮科时的考核，不会考实际操作，只是一张简单试卷，上面有一两个病例分析题，还没有监考，「很水，规培生聚在一起拍照搜题做完了」。
好的规培是什么样？
一位曾在国内最早呼吁建立规培制度的医生曾用一个比喻解释规培的必要性：「培训基地相当于靶场，住院医师相当于子弹，严格的培训制度是枪，一个医院的院领导、科室领导、基地老师相当于是枪手，他们决定了子弹打往哪些方向。」
好的规培应该是什么样子？ 一名南部省会知名三甲医院参与规培医师教学的医生介绍了他们的规培制度。
首先规培基地的管理者本身对于教学就极为重视，从制度层面上就给予了资源、政策的倾斜——比如医生从事教学工作的收入，等同于相同时长临床工作的三倍；医生的晋升，要考核参与住院医师教学的业绩，并且每个医生原则上都必须承担住院医师的教学工作；为了保证教学质量，科室里还有专门分管教学的负责人。每周固定的时间开展各类教学活动：理论课、技能课、疑难病案讨论等，参加听讲的医生通常达数百人。每年医院还会举行规培生技能大赛，评选住院医师优秀课程，对表现突出的人员进行表彰和现金奖励。为提高规培生待遇，医院还有额外补助，通常一年级住院医师每月至少五千元的收入，之后的年级收入还有增长，每周至少保证一天的休息日。
出科考核既有笔试，也有技能考试——医院建有模拟教学中心，学生可以通过模型进行基础的手术操作，而内科规培生也需要练习胸穿、腰穿等，经过多次模拟练习后，再在带教老师的监督指导下在患者身上操作。除了技能和知识，还要对规培生的沟通能力进行培养，模拟特殊情景下如何与病患沟通、共情。
对于规培生轮转期间需要学习的内容，该医院形成了严格细分的表格——以内科为例，每个科室常见的病种大约有十多种左右，不同种类的病人规培生都需要接触，并达到一定数量。一个科室内分为多个小组，每个小组的医生有自己擅长的领域，规培生还需要科室内轮组学习。此外，学生还需要独自完成多个「大病历」，即完整记录某个病患从入院到出院的整个过程，完整的病历通常长达几十页。
但他也认为，这样的规培制度在其他医院很难实现， 「我们常常嘴巴上说‘医教研’，医疗工作放在第一位，教学第二。但实际上，大部分医院的排序都是‘研医教’，为什么呢？科研可以帮医院向上拿到更多资源，评上更高的级别，医疗能帮医院养活自己，维持运转，那教学能带来什么？所以除非管理者重视，建立完善完整的考核和激励体系，否则规培基地的教学质量是很难提高的。国家也有专家组成的飞行小组，但他们不可能天天检查，1000多家国家级培训基地，每天跑一个都得跑三年。」
曹丽萍离世后，王星翻看着她的微信记录，才注意到，从去年到今年，朋友在慢慢变化。去年5月，曹丽萍和朋友们去大连旅游，穿着裙子，照片里意气风发。6月，留下一张健身后的自拍，圆脸厚嘴唇宽鼻子，微微流过汗，看上去心情很好。快7月，她拍下了长沙傍晚的天空，喝了一杯茶颜悦色，并写道，「恰似晚霞凌乱，最抚凡人心」。
再往后，朋友圈越来越少。2月19日、21日，曹丽萍发了最后两次朋友圈，都是指夹血氧仪的自测记录，显示其心跳分别在120和123，她写道，「应该全病房也找不到一个比我更快的了」「救救孩子吧，真的快不行了」。
（文中王星、陈媛、李珂均为化名）
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排版：树树 / 审核：杨逸
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