Hey guys，肉毒毒素是一种神经毒素，通过抑制乙酰胆碱释放到突触间隙，在神经肌肉连接处发挥作用。因此，这种抑制会破坏神经和肌肉之间的信号传输，导致肌肉瘫痪。至关重要的是，这种瘫痪不会直接伤害神经或肌肉，其影响是可逆的。肉毒中毒可分为三个层次。轻度病例通常表现出与眼部肌肉有关的症状，如上睑下垂、视力模糊、复视、无法闭上眼睛、对光敏感、斜视、视力丧失和光反射延迟。头痛、全身无力，在某些情况下还可能出现呕吐和腹泻。中度病例，除了前面提到的症状外，还可能涉及口咽肌肉，导致吞咽困难、窒息、重心下降、流涎和其他症状。严重病例虽然罕见，但可能表现出呼吸肌受累，导致呼吸困难、胸闷、呼吸困难、呼吸衰竭症状和危及生命的指标。近年来，肉毒毒素在整形美容治疗中的应用越来越多，导致越来越多的患者出现临床药物中毒。然而，关于严重病例的报告仍然有限。这一特殊病例与新冠肺炎疫情同时发生，患者因新冠肺炎感染住院。患者最终康复出院，促使作者报告了这一病例。
案例描述
该患者是一名51岁的女性，之前有良好的健康记录，没有已知的过敏，在三天的时间里，由于睁眼、上睑下垂和眼睑肿胀逐渐减弱而住院治疗。在两天的时间里，她还遇到了言语困难、吞咽困难和上肢无力的问题。此外，她还报告了喉咙干燥、呼吸急促和心率加快的情况。这些症状继续恶化。
在就医前六天，患者在非官方医疗机构接受了来自非官方来源的前额、双侧眼周和颞部皱纹区域的100U A型肉毒毒素皮下注射。注射后，她逐渐出现睁眼困难、上睑下垂和眼睑肿胀。两天后，出现言语障碍、吞咽困难和双上肢无力。
入院前一天，患者报告口咽干燥、呼吸窘迫和心跳加速。以前在该市不同医院使用补液、地塞米松、磷酸肌酸钠和其他药物的治疗没有改善；相反，她的症状继续恶化。她一进作者科就在医院接受了彻底的检查。经检查，她意识清醒，发育正常，营养适中，没有黄皮肤变色，没有皮疹或出血点，浅表淋巴结无法触及。她表现为上睑下垂和水肿，尽管她的结膜看起来正常。嘴唇和口腔未发现发绀，舌头位于中央位置。颈部表现出柔软和无阻力，在心肺和腹部检查中没有发现阳性迹象。她在抬起头和上肢方面面临挑战，四肢肌肉力量等级为4级。双侧阿喀琉斯、膝盖和肌腱反射没有明显的反射亢进或虚弱迹象，也没有发现病理学迹象。血液检查结果显示血红蛋白为107 g/L，钾为3.43 mmol/L，钠为131.8 mmol/L，钙为2.11 mmol/L，丙氨酸转氨酶为9 U/L，天冬氨酸转氨酶为17.1 U/L，白蛋白为41.1 g/L，肌酸酐为50μmol/L，乳酸脱氢酶为120 U/L，肌酸激酶为85.4 U/L，胆碱酯酶为6665.5 U/L。头部CT和胸部CT扫描均未显示任何明显异常，而心脏B超显示轻度肺动脉高压和少量心包积液。患者拒绝接受肌电图检查。根据对肉毒毒素注射中毒诊断的共识，考虑患者的病史、体征和体检结果，确认为A型肉毒毒素中毒。
患者入院后，她接受了心脏监测、严格卧床休息、氧气治疗、插入胃导管、补充能量、营养支持和其他各种支持性治疗。医院联系了当地疾控中心和健康与健康委员会，要求提供抗毒素，但不幸的是，患者没有接受这种治疗。注射后8天，她的症状持续并加重，包括自觉呼吸困难、呼吸困难、肢体肌力分级为2+、肌腱反射和无病理体征。患者接受了高流量氧气治疗，并被转移到重症监护医学科接受进一步治疗。气道管理，包括体位改变和拍背。注射后第9天，患者出现少量心包积液和轻度肺动脉高压。
注射后第10天，患者的血氧饱和度显著下降，导致昏迷。将气管导管连接到呼吸机上以帮助呼吸，使患者恢复意识。注射后第13天，肢体肌肉力量达到2+水平。注射后第19天，进行气管切开术，并继续进行辅助通气。在此期间，患者出现了由铜绿假单胞菌引起的肺部感染，通过注射用哌拉西林钠和舒巴坦钠的抗感染治疗，病情稳定。患者仍然卧床不起，并进行中药按摩以防止关节僵硬。
注射后第33天，经核酸检测，该患者新冠肺炎检测呈阳性，出现发热和咳嗽症状。 患者口服了尼马特雷韦和利托那韦的联合片剂。 注射后第37天，新冠肺炎核酸检测结果呈阴性。 肌肉力量在注射后第34天首次反弹，肢体肌肉力量评估为3-级。到注射后第37天，肢体肌肉力量已达到3级。注射后第45天，患者出现肌肉力量反弹，并观察到自主呼吸。
尽管在移除呼吸机后面临呼吸困难，但患者和家人坚持在自行呼吸辅助的情况下出院。然而，在注射后第61天，患者因呼吸困难再次入院。经检查，四肢肌肉力量分级为4级，Brudzinski征为阴性。患者接受SIMV模式的呼吸机支持、气道管理、间歇性吸痰、胞磷胆碱和甲钴胺的神经营养。还进行了传统的中国按摩，以增强关节活动能力。在治疗过程中，患者逐渐过渡到间歇性CPAP模式进行独立呼吸练习。注射后第69天，患者成功脱离呼吸机，转而接受高流量氧气治疗。在注射后第86天，患者在没有氧气支持和呼吸窘迫的情况下实现了独立呼吸。血气分析显示结果正常，经过彻底的医院评估，患者出院。
讨论
肉毒中毒病例很少发生，肉毒毒素的致死剂量范围为2500至3500 IU，建议单次不要超过500 IU的注射剂量。在临床实践中进行美容注射的情况下，典型的剂量范围为30-200IU，显著低于70公斤成人的致死剂量。药物中毒主要发生在对肉毒毒素有过敏反应的人身上，或在非正规机构未经授权注射肉毒毒素的情况下。据说，来源不明的肉毒毒素在非正规机构给药时，其标记剂量可能缺乏可靠性。其实际效力可能要高得多，可能是标记剂量的几十倍甚至数百倍。注射被认为是安全剂量的药物很容易导致严重的医疗并发症，如呼吸衰竭、视力模糊、吞咽困难和其他中毒相关问题。
肉毒毒素血清学检查的阳性率相对较低，使实验室检测成为不可靠的诊断依据。然而，与食源性中毒相比，诊断药物中毒往往更为简单。患者通常在发病前1-10天有明确的肉毒毒素注射史，随后出现一系列临床症状，如口干、疲劳、上睑下垂、饮水时窒息、吞咽困难、吞咽困难等。本例患者坚持典型的潜伏期，有明确的注射史，并表现出呼吸困难和呼吸衰竭的临床表现，符合严重肉毒毒素中毒的诊断。全身症状在发病后三个月消退，与肉毒毒素有效性的典型持续时间（3-4个月）和文献中报道的严重毒性患者的恢复时间一致。潜伏期越短，疾病的严重程度越高。在高峰阶段之后，症状逐渐减轻。肌肉力量的恢复遵循一种特定的模式，首先是呼吸、吞咽和言语困难的改善，然后是其他肌肉麻痹的逐渐恢复。视力恢复较慢，有时需要几个月。在这种特殊情况下， 呼吸肌功能的恢复晚于肢体肌肉力量的恢复，这偏离了文献中描述的模式。 | |
肉毒毒素中毒的标准治疗通常包括早期给予抗毒素，尤其是在症状出现的最初2天内。该方法已证明在缩短病程、降低死亡率、改善症状、预防疾病复发以及影响疾病严重程度和预后方面具有疗效。此外，提供症状支持对于预防并发症至关重要。早期使用抗毒素有可能延缓和阻止疾病进展。即使早期给药不可行，也应尽快开始，因为它仍然可以减轻中毒症状的严重程度并缩短其持续时间。在这种特殊情况下，由于抗毒素不可用，患者没有接受抗毒素治疗，恢复时间与之前记录的持续时间没有显著差异。患者的家人坚持要求她提前出院，导致症状复发和呼吸衰竭再次入院。症状复发与未给予抗毒素之间的联系仍不确定。也有人假设，及时给予抗毒素可能会缩短总的恢复时间。 |
在新冠肺炎疫情期间住院期间，她随后的病毒检测呈阳性。患者接受了标准的抗病毒治疗，一周后检测结果呈阴性。新冠肺炎感染的典型症状，如发烧和咳嗽，在病毒感染期间表现出来。虽然没有明显的肺炎迹象，但在病毒感染后的第二天进行评估时，患者的四肢肌肉力量似乎出现了反弹。因此，无法最终确定新冠肺炎感染是否产生了相应的影响。此外，先前的报告表明，在肉毒毒素中毒病例中，呼吸肌的恢复时间往往早于肢体肌肉的恢复时间。然而，在该患者的病例中，肢体肌肉力量的恢复发生在呼吸肌肉的恢复之前。不能排除新冠肺炎感染可能影响了呼吸功能。
医用肉毒毒素中毒患病率的增加归因于肉毒毒素在整形美容手术中的广泛应用和非标准化做法的出现。通过考虑患者的肉毒毒素注射史和典型的临床症状，可以确定最终诊断。必须仔细关注疲劳和口干等早期指标，以确保及时进行医疗干预，防止病情升级到严重阶段。患者的康复在很大程度上依赖于标准化治疗、及时给予抗毒素和实施全面的生命支持措施。
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参考文献
1. Ma Q, Liu GJ, Wang S, Wang WD, Liu N, Wang CJ, Li XB. A severe case of iatrogenic botulism associated with COVID-19 infection. Heliyon. 2024 May 31;10(11):e32237. doi: 10.1016/j.heliyon.2024.e32237. PMID: 38933984; PMCID: PMC11200343.
