*本文為「三聯生活周刊」原創內容
今年是中國住院醫師規範化培訓制度（以下簡稱「規培」）正式實施的第十年。
所謂「規培」，是指臨床專業醫學生畢業後，到國家遴選的培訓基地（一般為三甲醫院）經歷3年的規範化培訓，培訓需要在相關臨床科室輪轉學習，把理論知識轉化為臨床診療能力，透過結業考核後才能成為具有獨立行醫能力的臨床醫師。
截至目前，全國共遴選出1100多個國家級培訓基地和11000多個專業基地，年均招生12萬人，已累計招收培訓107萬人。可以說，規培的品質決定著中國醫療體系的未來。
記者｜ 夏傑藝
3月29日下午，本刊記者參加了一場關於「規培」制度的研討會。與會者大多是醫學界有所成就的人物，有知名醫院的科室帶頭人，也有從事規培教育的管理者，還有一部份是來自鄉鎮衛生院已經完成規培的全科醫師和正在規培的專碩研究生。在這場接近5小時的會議上，從業者無一例外地表達了對規培制度的認可，認為它是推進中國醫療水平規範化、均質化的重要保障。
中南大學湘雅二院副院長張燕回憶，2000年時湘雅二院試點規培，剛本科畢業的她便成為一名住院醫師，「工作的前3年到5年，我們幾乎是吃喝拉撒都在病房裏面，一有事情馬上到場」。她曾在淩晨2點接到帶教老師的電話，要求立刻趕到急診室，只為了去看一個少見的有機磷中毒患者。6年後，張燕在一個抑郁癥患者身上發現了類似的癥狀，當時患者已經沒有自主呼吸，她依靠過去所學快速判斷出對方可能是有機磷中毒，挽救了患者的生命。規培的經歷，讓她在之後的從醫生涯中受益良多。
但這只是對規培制度理解的一面。 這個備受行業精英贊賞的培訓制度，自2014年起全國推行後， 一直被部份規培生質疑「待遇低」「工作量大」「學不到東西」。 而最近連續出現了多起規培生自殺事件，更是將規培制度推到了輿論的風口浪尖。
作為規培的管理部門，中國醫師協會受國家衛生健康委委托，承擔著規培制度的標準制定、業務技術指導、日常管理等工作。中國的規培制度從何而來？對提升中國醫療服務水平承擔著什麽樣的作用？它在實施中可能出現哪些問題？規培生自殺事件背後，制度、系統、個體，各自承擔著什麽樣的責任？本刊就以上問題專訪了中國醫師協會常務副會長兼秘書長於競進。
為什麽需要規培？
三聯生活周刊：中國規培制度設立的社會背景是什麽？為什麽需要建立這個培訓體制？
於競進： 1921年時，北京協和醫院就建立了「24小時住院醫師負責制和總住院醫師負責制」培訓模式。新中國成立後，原衛生部有意將住院醫師規範化培訓制度推廣到全國，但受限於當時的歷史條件，沒能大範圍推行。
在中國建立規培制度之前，學生從醫學院校畢業後，就直接分配到醫院從事臨床工作，「分到協和醫院就是協和醫院的水平，分到縣區醫院就是縣區醫院的水平」，這就導致各級醫療機構診療能力差異較大。隨著經濟社會的不斷發展，老百姓對健康的需求不斷增加，不再滿足於有醫生看病，而是要看好病，看好醫生，因此，大醫院越來越「人滿為患」，而基層醫院卻「門可羅雀」。所以如何培養大量會看病的、水平高的醫生，推進醫療服務水平的均質化，成為我們的新任務。
2011年，國務院印發【關於建立全科醫生制度的指導意見】，首次提出全科醫生必須經過3年住院醫師規範化培訓。 2013年12月31日，7部門聯合制定的【關於建立住院醫師規範化培訓制度的指導意見】出台，標誌著中國規培制度的正式實施，成為醫學人才培養的必經之路。
規培制度起源於19世紀的德國，完善於20世紀的美國，是國際公認的臨床醫師成長成才的必由之路。 西方已開發國家的規培制度至今已有100多年的歷史。而我們的制度才建立10年，剛剛起步，還有很長的路要走。我們開展規培就是為了借助大醫院豐富的醫療資源、教學資源、師資力量，按照培養一名合格臨床醫師的最低要求，訓練相對均質化的醫生，縮小地區醫療服務水平的差距。 現在，每位醫學生畢業後都有機會到省內最好的三甲醫院接受規範化、標準化的臨床訓練。
三聯 生活周刊：相比其他國家的規培體制，我們的規培制度有什麽特點？
於競進： 中國規培制度具有中國特色。一是在管理體制上，世界上很多國家都是行業組織在管理規培工作（美國ACGME、英國皇家醫學會、加拿大皇家內科醫師和外科醫師學院等），資金主要來源於商業醫療保險金。而我們是政府主導，資金主要來源於中央和省級財政撥款和規培基地自籌資金。
二是在培訓年限上， 其他國家的規培制度遵循不同專業臨床醫師的成長規律，因而根據不同專業設定培訓年限。比如美國，內科、兒科、家庭醫學科等一般接受3年的住院醫師培訓，外科系統培訓時間一般較長，最長的可達8年。而英國分為2年的基礎培訓和3～6年的專科培訓。我們目前是統一基礎培訓3年，專科培訓還在探索階段。
三是在培訓人員招收上， 其他國家的規培體系裏只有一種性質的人員——「社會人」（暫未就職的醫學專業畢業生），比如美國的醫學生是博士畢業後才開始參加規培，而英國和加拿大是本科畢業後參加規培，所以規培也歸為「畢業後醫學教育」。 而我們規培系統的人員構成十分復雜，除了有工作人員身份的「規培生」，包括社會人和單位人（本單位或委派單位已經就職的醫生），還有在讀的、學生身份的「專碩生」，這種「雙軌制」模式，讓規培的日常管理、待遇保障、職業發展等問題更為復雜。
規培必然待遇低、工作強度大嗎？
三聯生活周刊：規培的初衷是為了提高中國的整體醫療品質，解決醫療水平的地區差異問題，但在實踐中遭遇了很多質疑。比如在丁香園的規培話題板塊，「免費的牛馬」「廉價勞動力」是頻繁被提到的熱門詞匯。請問作為管理機構，怎麽看待規培生反映的待遇低的問題？
於競進： 就像前面所說，中國的規培體系裏包含「規培生」和「專碩生」。規培生主要是衛生健康部門在負責管理，專碩生主要是教育部門在負責管理。
近年來，「規培生」的待遇基本得到解決。主要有幾個做法： 一是財政給予了大力支持。2014年起，中央財政對規培生提供了專項資金支持，補助標準為3萬元/（人·年），主要用於支持培訓基地保障規培生合理待遇，絕大多數的省級財政對規培生也有配套補助支持，基地醫院也自籌資金加大了待遇保障。
二是納入規培生招收簡章。 國家要求培訓基地綜合考慮基地可支撐能力，合理確定規培生的待遇保障標準，並將此明確寫入規培生招生簡章中，做出承諾。規培生可以自主選擇基地，用腳投票。這樣一來，待遇過低的基地招生規模逐步減少，甚至被取消。這個機制「倒逼」基地主動提高規培生的合理待遇，並接受社會監督。
第三，加大檢查評估力度。 協會對待遇保障不到位的基地采取飛行檢查、評估檢查等方式，督促培訓基地立行立改。
第四，加強規培生的職業發展保障， 研究制定了不少創新性的舉措，其中非常重要的就是「兩個同等對待」。這是在2020年，國辦34號檔提出來的，核心內容就是：社會人身份的規培生培訓合格當年在醫療衛生機構就業的，在招聘、派遣、落戶等方面，按當年應屆畢業生同等對待；對規培合格的本科學歷臨床醫師，在人員招聘、職稱晉升、崗位聘用、薪酬待遇等方面，與專業學位碩士研究生同等對待。
透過以上措施，規培生的待遇保障問題基本得到解決，根據對全國1100家培訓基地「社會人」住院醫師待遇的統計，全國各培訓基地住院醫師月收入均超過3000元，其中5000元及以上的醫院占比71.5%，8000元以上的醫院占比19.3%。
三聯生活周刊：專碩研究生的待遇如何呢？
於競進： 目前，專碩生待遇確實不高，對待遇比較不滿的群體主要就是專碩生。主要原因是，專碩生是學生身份，由教育部門和高校負責管理。據了解，財政部門對專碩生也是有投入的，其中，中央財政對部屬院校專碩生按照2.2萬元/（人·年）提供了生均撥款，地方財政對地方院校也有生均撥款投入，主要用於支持高校保障專碩生的學習和生活待遇，這些經費有多少用於保障專碩生的待遇，目前由學校自己規定，缺乏統一的標準。現在，專碩生的待遇全國各地差距很大，我們建議，學校能將生均撥款中的大多數用於保障專碩生的待遇，或者由學校根據教學醫院承擔的教學工作任務下撥經費到基地，由基地按照有關規定發給專碩生。
三聯生活周刊：是否可以這樣理解，在同一個規培體系裏，專碩生承擔的規培任務相同，但待遇卻比規培生缺乏保障？
於競進： 需要註意的是，專碩生雖然收入相對更低， 但比規培生多拿了一個碩士學歷證和學位證，這也意味著專碩生未來的職業發展會相對更好一些，而規培生如果要取得碩士學位，同樣也需要繳納學費，並花費時間去學習。 另外，對於全世界的醫生來說，規培都是一個比較艱辛的階段。踏入這個行業的年輕人對此要有心理準備。
三聯生活周刊：有專家提出，住院醫師規培的補助應該提高到10萬元/（人·年），而且國家財政應該覆蓋至少90%，而不是依靠醫院發放，這也會激勵規培基地多招收住院醫師，為國家培養住院醫師。
於競進： 我們非常贊同提高規培補助標準，更好地保障規培生培訓期間待遇。但也要充分考慮中國國情，中國還是一個開發中國家，人均GDP僅8.9萬元，美國是8萬美元，差距很大。特別是疫情以來，經濟社會發展受到影響，財政非常緊張，中央財政短時間內很難提高到10萬元/（人·年）。另外，我們已經建立了中央財政、地方財政、培訓基地和社會力量等多元投入機制，規培生的待遇能夠得到基本保障。
三聯生活周刊：除了收入的問題，有不少規培生反映工作量過大，每周7天都在上班，每天工作時間10～12小時，長期處於過勞狀態。還有規培生提到，工作時間大多都在「打雜」，辦理各種行政手續和檔案記錄，「學不到東西」。
於競進： 為了維護和保障人民群眾的生命健康，中國醫生整體都面臨工作量過大的情況。首先，醫生高強度工作是常態，一些醫生在門診從早上7點坐到晚上7點，這麽辛苦的工作也是為了讓老百姓能夠更快地得到救治。選擇從事醫生這個行業，需要提前做好心理準備，要有「敬佑生命、救死扶傷、甘於奉獻、大愛無疆」的職業精神。
有些規培生將寫病歷等基礎性工作視為「打雜」，認為「學不到東西」，而實際這是必要的臨床基本功訓練。特別對於內科系統，反復的病例撰寫是提高臨床邏輯思維能力的重要方法。
近兩年，隨著醫改深入推進，我們對醫生的工作要求也更高了，平時對病人進行任何操作都要留下記錄，錄入檔案。這些要求也是為了規範醫生工作，減少醫患糾紛，並不只是針對規培生，而是對所有醫生的要求。如果選擇從醫，未來這就是工作的一部份。
三聯生活周刊：美國的規培制度要求規培生每周工作時間不得超過80小時，每個小組管理的病人不得超過16例。我們是否考慮從制度層面上，對規培生的工作強度進行一些限制？
於競進： 目前我們國家對規培生的要求，單從設計標準上來講，實際比其他國家還要低一些。比如美國的內科住院醫師，要求每天早上單獨查房，制訂診療計劃並向帶教匯報，三年級住院醫師還要有帶教一、二年級住院醫師和領導團隊的能力。美國對於工作時長的限制也是在不斷調整的，原來是每周不得超過120小時，近年來才降低到80小時。而我們的規培生目前的工作強度和培養目標都遠低於美國，工作時間其實遠沒有達到80小時。
三聯生活周刊：但我們是否可以對休息時間有更細致的規定，以保證規培生的權益？比如美國規定住院醫師每星期至少一天連續休息24個小時及每次連續工作時間不得超過24小時。
於競進： 目前中國的規培制度中，還沒有對每周工作時長的硬性規定。 （註：中醫專業除外，國家中醫藥管理局對中醫專業的規培生有特殊規定，【2023版中醫醫師規範化培訓評估指標--培訓科室】中要求病房培訓期間每周在培時間≥60小時。）
如果有醫院對工作時長有不合理要求，規培生可以向我們投訴。 不僅是工作時長，基地不認真教了、承諾的待遇保障不到位或者保障水平過低，都可以向我們投訴。我們設立了投訴專用信箱：[email protected]、[email protected]，對於規培生反映的問題我們高度重視，有訴必查。
關於休息時間的規定，我們正在組織專家討論，有望未來增加到規培制度中。
專碩並軌規培讓壓力倍增？
三聯生活周刊：我們註意到，近期發生的多起自殺事件，有兩名是專碩生，而且都在研三這個階段。請問這個群體的特點是什麽？
於競進： 最近多起事件讓人非常痛心。我們派專家組到相關規培基地進行過調查。幾名當事人此前有心理疾病的就診記錄，個人情感和學習考核上也面臨一些變化，可以說是多方面的原因造成的。近年來，這樣痛心的事情時有發生，而且當事人主要是專碩生，讓我們對專碩生教育制度也進行了深刻反思。
專碩研究生教育設立之初的目標也是為了培養套用型人才而非學術型人才，所以專碩原本的學制裏，也設計了兩年左右的臨床輪轉時間。但是專碩和規培的臨床輪轉是兩個體系，標準差異很大，專碩生培養出來之後，臨床實踐能力仍然達不到要求。如果讀完專碩再去規培，培養時間、成本就更大了（以前需要補至少2年規培）。 所以在2013年7部門規培制度推出後，2014年，教育部等6部門聯合發文，明確要求從2015年起，新入學的臨床專碩生按規培的要求進行臨床能力訓練，這對於專碩生來說是非常有利的政策紅利，極大地縮短了專碩研究生取得規培證的時間（從過去的5年縮短為3年）。
但從實踐情況看，並軌之後，專碩生總學制時間仍為3年，既要完成33個月的臨床輪轉，還要完成研究生理論課程學習和科學研究。而且，教育部門規定將取得規培證書作為專碩生獲得學位的前提條件，有的高校和導師對專碩生提出了發表核心期刊、SCI等更高要求，有的專碩生還要讀博士研究生，給自己增壓，這都導致專碩生的壓力相對規培生明顯更大。
相對專碩生來說，規培生的壓力要小一些。我們規培制度的一項重要目標是為基層，為薄弱地區、薄弱學科培養合格醫生。之前我在廣東某骨科醫院見到的規培生，後來回到縣醫院成為骨科帶頭人，讓整個科室的操作都規範化了。我們很為他驕傲。但如果你想留在大醫院，學歷科研的要求確實更高，壓力自然就大了。
三聯生活周刊：未來是否考慮對專碩並軌制做調整？
於競進： 每做一個制度調整都涉及方方面面，必須慎重研究，認真聽取各方意見。專碩未來怎麽走，需要衛生、教育等多個部門聯合研討、決策。
如何監管規培基地？
三聯生活周刊：我們在報道一起規培生自殺事件時，采訪了不同規培基地的學員和老師，發現不同醫院對規培的操作和理解不一樣，不同醫院的規培生處境也很不同。全國有1100個基地，管理機構如何監督這些醫院的規培教學工作？
於競進： 我們現在建立了「規培基地動態調整機制」——要求每個省對規培基地實行分類管理，將基地分為四個梯隊，重點盯第三、第四梯隊的基地，對不合格的基地及時淘汰。2023年我們撤銷了23家不合格的基地。
三聯生活周刊：1100多家國家級培訓基地，專家組每天跑一個都得跑三年，如何把基地的監督日常化？
於競進： 培訓基地實行屬地化管理，各地省級衛生健康部門都要對本省份的基地培訓品質負責，並開展常態化的評估檢查。國家衛生健康委委托協會堅持「常態、無擾」的原則，按照「四不兩直」的方式，對全國的培訓基地進行抽查評估，重點檢查第三、第四梯隊培訓基地，同時，對有舉報線索的培訓基地進行飛行檢查，發現一起查處一起。
對基地的檢查評估的重點就是基地管理、培訓品質以及待遇保障情況。
今年開始，我們組建了專家組，以省為單位，開展「常態化、持續性、沈浸式」的評估指導，而不是僅僅依靠協會派出的專家組或飛行檢查小組的督導，持續督促各省、各基地落實國家規培制度。
三聯生活周刊：在你們的日常檢查中，是否曾發現有基地拖欠薪資，或發放不達標的情況？
於競進： 這種情況也存在。中國醫師協會有一個資訊管理平台，可以監測全國各醫院給規培生的撥款，當數據監測到異常情況時，我們就會去檢查。之前我們就查出兩三家醫院未按照招收簡章承諾的待遇發放規培生的薪資，要求其立刻進行整改。
我們有投訴信箱，規培生如果遇到待遇保障不到位的情況，都可以向我們反映，我們有訴必查，查實的問題會進行通報，並督促整改。
三聯生活周刊：那麽多基地的監管，除了自上而下的檢查之外，有沒有可能增加一條從下往上的渠道，比如規培生可以自主選擇培訓基地？或者在培訓中途根據自己的需要更換基地？「用腳投票」是不是也是一個對基地教學品質的監督？
於競進 ： 目前，規培生就是自主選擇培訓基地。學員中間可以退培，但暫不允許培訓期間更換基地，主要考慮培訓過程有其連續性要求。專碩生在報考院校的時候，也都是根據自己的意願選擇導師和專業方向，一般就在導師所在工作單位參加規培。
三聯生活周刊：今年是中國規培制度正式實施的第十年，雖然有諸多質疑和批評，但這項制度的整體實施效果是否符合初衷？中國臨床醫生素質和整體醫療水平有些什麽變化？
於競進： 我們的統計顯示，規培制度對於醫生本人的職業生涯是很有益的。住院醫師在培期間，執業醫師資格考試透過率比未經規培的醫學畢業生高出近30個百分點。有研究表明，經過住院醫師規範化培訓的醫生，職業巔峰期將延長6～8年的時間。
規培制度對於推進中國整體醫療水平的均質化，也起到了很大作用。尤其在西部地區，經過規培的全科醫生反哺到鄉鎮衛生院之後，效果非常好。 貴州遵義鳳岡縣衛生局做過統計，第一批經過5+3培訓的全科醫生上崗之後，鄉鎮衛生院的住院人數翻了一番，門診人數也增長了近一倍，職工績效收入也增加了。
更重要的是，透過規培，我們為老百姓身邊培養了一大批會看病的好醫生。如北京西城區月壇社群衛生中心，有70多個經過5+3培訓的全科醫生，診療能力很不錯，轄區的居民非常信賴他們。現在有的居民去專科醫院看病，醫生問住不住院，居民會說，要問社群的家庭醫生。
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排版：布雷克 / 稽核：楊逸
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