Hey guys，眶周区域的衰老过程早在20世纪20年代就开始了，原因是软组织下垂、容量消耗、骨吸收，面部表情肌肉的作用，临床表现为黑眼圈、鱼尾纹、眼睛凹陷、眶下凹陷，以及老年患者眉侧弓的缺失和变平。
眉毛在表达情感和面部美学方面发挥着重要作用。眉毛的形状和位置直接关系到眉毛的下压肌和单提肌（即额肌）之间的平衡，前者包括皱眉肌、降眉间肌、降眉肌、眼轮匝肌，后者插入眉毛下方的皮肤中，其纤维与眼轮匝肌肉交叉的区域。此外，侧眉比中眉受到更深结构的支撑更少，因此作用在眉节上的力的平衡通常会使眉的侧节在与中节相比更早的时候下垂。
目前改善眉毛区域的方法是非手术方法，包括肉毒毒素、激光、微聚焦超声、埋线和填充剂。使用肉毒毒素是一种流行的选择；然而，标准指南包括治疗眉压，同时保持额肌不注射，以避免眉毛和眼睑下垂。 | |
为了更年轻的外观和眉毛的提拉效果，人们应该调节额肌（上脸唯一的提肌）和眉间复合体等肌肉之间的平衡，削弱内侧和外侧的下拉的力量。一些研究人员认为，在过去的100年里，想要的女性眉峰一直在更横向地移动。在20世纪初，眉峰与瞳孔中线重合的细拱形眉毛被认为是理想的美容模式；目前，理想的美容模式是更平坦、更浓密的眉毛，具有与外眼角一致的侧向拱形效果。然而，由于理想的眉毛位置不存在一刀切的问题，并且考虑到性别和种族解剖的特殊性，作者理解个性化治疗是达到最佳美容效果和患者满意度的最佳选择。本研究的目的是描述一种组合技术，通过抬高侧眉和使眼睛呈杏仁状来美化眶周复合体；这种目前的趋势被称为「狐狸眼」（图1）。 |
图1：狐狸眼。这一趋势的灵感来源于狐狸眼形状，一种杏仁形状的眼睛，与内眼角相比，外眼角位于最上方。该技术中包括了横向拱形的眉毛形状，以产生视觉错觉，并证实杏仁状眼睛的感知。
方法
这是一项在巴西圣保罗市皮肤病诊所进行的单中心前瞻性研究。2020年7月至12月，11名29至55岁的健康女性患者参与了这项试点研究。提供了知情同意书，并由所有患者签字。排除标准为妊娠、母乳喂养、自身免疫性疾病史、风湿热史、明显的面部不对称、对研究药物的已知超敏反应，以及过去12个月内使用肉毒毒素、永久性或可生物降解填充剂进行的任何面部治疗。
该研究通过在上脸注射肉毒毒素（INCO；Xeomin，Merz Pharmaceuticals GmbH，Frankfurt，Germany），使用ONE21技术（图2）结合25.5 mg/mL的粘性、多增敏的单相透明质酸（CPM-HA25.5；Belotero Intensive；粘性多增敏基质HA；Merz Phacals GmbH）凝胶，评估了整体技术对眉毛形状和位置的影响。在11名患者中的5名患者中，通过将26 mg/mL的粘性多增敏基质HA（CPM-HA26；Belotero Volume Merz Pharmaceuticals GmbH）注射到颞前区的真皮下浅表脂肪层中进行治疗。
图2：治疗方案。肉毒毒素A的剂量和注射部位分布方案：前额12U，眉间20U（5个部位有4U），眼轮匝肌5U/侧。在眶颊沟的骨膜水平处注射CPM-HA25.5和在颞前区的真皮下平面处注射CPM-HA26。
这是一个单次就诊方案，从肉毒毒素注射开始（第一步），然后将CPM-HA25.5注射到眶颊沟中（第二步），只有5名患者接受了第三步——将CPM-HA26注射到颞前区。在基线和第14天，拍摄照片，患者完成了基于全球美学改善量表的7点问卷调查。在以下时间点：D0和D14，用标准距离、带正视图和斜视图的光线拍摄照片，并由一名独立的、盲法的专业观察者进行评估，该观察者被要求使用眉毛定位Merz美学量表（MAS）对患者进行分类。Vectra System H1（Canfield Scientific，Parsippany，NJ）矢量位移定量分析用于评估D14时的眉毛位移。考虑每个患者的最小和最大位移测量值。
注射技术
通过加入2mL无菌盐水溶液来重构100U小瓶的INCO（Xeomin，Merz Pharmaceuticals GmbH）。使用30号针头和1 mL注射器进行注射。使用ONE21技术将所有患者注射到前额、眉间和眶周区域，使用预定的注射点分布和剂量方案，如图2所示。将肉毒毒素A注射到内侧和外侧压眉器中，眉间20 U，眼轮匝肌上侧纤维2和3 U的2个点，在距眶缘1cm的眉毛下缘；与额肌下部和内侧中央部分的注射相结合，而前额下部外侧部分仍然没有得到治疗，增加了后者的静息张力，产生了可预测的眉毛侧向起拱提升效果。
在同一疗程中，使用25G、38mm非创伤性钝针（TSK Steriglide，Japan）和逆行线性螺纹技术将每侧0.4mL CPM-HA25.5注射到眶颊沟中。进入点位于MPL上眶下缘下方3至4cm的前颧骨区域（视频1）。钝针向上和横向推进，穿过颧骨皮肤保留韧带。沿着眶缘的外侧边界，在骨膜水平，在眼轮匝肌保留韧带（ORL）下方注射小剂量的CPM-HA25.5。将填充剂分布在外眼角上方0.2-0.3cm处，并在通过MPL的线的外侧1cm处停止。在眶上外侧缘，紧挨着眉毛和眼轮匝后脂肪的下方，在骨膜上平面输送0.1mL CPM-HA25.5，以增强对眉毛的进一步支撑（图2）。
视频1
在方案的第三步中，以颧骨弓中部为入口点，使用逆行线性技术向上和内侧推进一根25G、50mm钝针，多次向发际线和眶外侧边缘之间的颞前部真皮下注射少量CPM-HA26，每侧总计约0.5 mL（图2）。第二步和第三步的注入技术可以在视频1中看到。在颞部注射时，了解解剖结构是很重要的。在这个区域，动脉和静脉位于组织的表层和深层。颞浅动脉是颈外动脉的一个分支，位于颞浅筋膜内，并与作为眼动脉分支的眶上动脉相连。为了安全，应该严格皮下注射。
结果
共有11名女性参与了这项研究，年龄在29至55岁之间。其中大多数（9/11）是高加索人，1人是非洲人后裔，1人有亚洲人后裔。11人中有9人（82%）在6个月前接受过肉毒毒素治疗眉间和额部皱纹。同样数量的患者之前已经接受过真皮填充剂的面部治疗，但与本研究不同。患者1至5接受3个治疗步骤的治疗（肉毒毒素注射、在眶颊沟注射CPM-HA25.5和在颞前部注射CPM-HA26）；而患者6和7仅用2个步骤（肉毒毒素注射和在眶颊沟注射CPM-HA25.5）。
表1：眉毛形状和位置的独立研究者评估
患者1至5接受3个治疗步骤的治疗（肉毒毒素注射、在眶颊沟注射CPM-HA25.5和在前颞区注射CPM-HA26），而患者6至11接受2个步骤的治疗，（肉毒毒素注射和在眶颊沟注射CPM-HA25.5）。
9名患者（82%）报告其眶周区域和外观有显著的美学改善，并将治疗分为最高评分（7分，大幅度改善——表1，图3--6）、6分和2分（18%）中等改善。参与这项试点研究的所有11名患者（100%）的MAS眉毛位置至少改善了1点（表2）。对11名患者中的7名患者进行Vectra System H1矢量位移定量分析。并非所有患者都有预处理Vectra图像，因此不能对所有患者进行分析。尽管如此，所有7名接受评估的患者在最大测量值中均表现出至少3.6 mm的眉侧抬位移（表3）。对患者进行了5个月的随访，一旦肉毒毒素阻断作用消退，则表现出眉毛侧向拱起作用的部分效果。没有严重不良事件的报告，大多数不良事件被认为是轻微的，性质为注射部位瘀斑。
图3：Vectra System H1对上脸的矢量位移定量分析，证明了三步治疗后眉毛的侧向提升效果，显示了（A）54岁女性患者、（B）39岁女性患者和（C）45岁女性患者中向上的箭头。矢量箭头提供了皮肤运动方向和幅度的精确指示，同时将治疗后15天的照片与基线进行比较。箭头的颜色、大小和方向与提升强度有关。升力强度从蓝色、绿色、黄色、橙色增加到红色，也随着箭头的长度而增加。升力越大，箭头就越大。
表2：眉毛侧弓：GAIS问卷——主观评价
表3：Vectra System H1矢量位移定量分析聚焦于眉毛侧面部分
对11名接受治疗的患者中的7名进行Vectra System H1矢量位移定量分析，重点是眉毛的外侧部分。显示位移范围，并包括在每种情况下观察到的最小位移（绿色箭头）和最大位移（红色箭头）。提升强度从蓝色、绿色、黄色、橙色增加到红色。
图4：一名29岁的女性接受两步方案治疗（45U肉毒毒素和在眶颊沟注射CPM-HA25.5）。（A，D）治疗前，（B，E）治疗后15天，眉毛形状和位置改善2点（Merz美学量表），以及（C，F）Vectra System H1矢量位移定量分析，显示眉毛侧面向上的箭头。提升强度从蓝色、绿色、黄色、橙色增加到红色。
图5：一名35岁的女性接受了三步方案的治疗（45U肉毒毒素，在眶颊沟注射CPM-HA25.5，在颞前部注射CPM-HA26）。（A，D）治疗前，（B，E）治疗后15天，眉毛形状和位置（Merz美学量表）有1点改善，以及（C，F）Vectra System H1矢量位移定量分析，显示眉毛侧面向上的箭头。提升强度从蓝色、绿色、黄色、橙色增加到红色。
图6：一名35岁的女性接受两步方案治疗（45U肉毒毒素和在眶颊沟注射CPM-HA25.5）。（A，D）治疗前，（B，E）治疗后15天，（C，F）治疗后5个月。注意治疗后15天达到的拱形效果（Merz美学量表中眉毛形状和位置的改善幅度为3分）。5个月后，与之前的照片相比，患者仍然呈现拱形效果；然而，与治疗后15天的照片相比，不那么重要，表明肉毒毒素与填充剂的结合是实现该技术全面效果的关键。
讨论
对于面部表情和美丽来说，眉毛起着核心作用，自古埃及以来，眉毛一直是美容关注的焦点，当时墨水被用来画睫毛和眉毛，以突出眼睛的区域。
眉毛是决定上脸美的主要特征之一，被称为面部主线，被用作面部所有其他角度和轮廓的参考。眉毛的形状、位置和大小有很大的变化，这可能受到各种因素的影响，包括年龄、性别、文化、种族和当前的时尚趋势。例如，女性的眉毛往往在眉毛的外侧三分之一处有一个令人愉快的眉弓，此外，还有一个拱形的中间部分，而男性的眉毛更平坦、更丰满，并且在眼眶边缘上方没有眉弓和眉弓。
随着年龄的增长，眉毛往往会失去侧弓，由于眼眶孔径和宽度的增加、骨骼萎缩、脂肪垫（前额和颞部）的减少、皮肤胶原蛋白含量的减少以及额肌张力的减少，眉毛看起来扁平。然而，由于额肌的慢性激活以克服提肌系统的无力和/或存在多余的上眼睑皮肤，可能会出现眉毛的反常抬高，特别是在中眉和中眉。此外，考虑到与其他面部特征的平衡，每个特定面部的眉形和位置必须在美学上令人愉悦。在上个世纪，眉毛美容模式发生了很大变化，眉峰位置从MPL移动到外角线，与内侧端相比，眉毛的外侧端位置更高，提供了侧向拱形效果。例如，为了对眶周区域进行美容修复，一些作者建议将眼尖的位置恢复到眉骨的外侧三分之二。目前，趋势是侧拱形眉毛，尾部位置更高，与杏仁状眼睛有关，这被称为狐狸眼。
肉毒毒素对提升和改变眉毛形状的有效性之前已经证明。由于眉毛的位置是由负责提升眉毛的额肌与内侧和外侧皱眉肌之间的平衡决定的，为了使用肉毒毒素产生眉毛的提升效果，应注射内侧和外侧的降肌，保留额肌。此外，在将肉毒毒素注射到眉间后，由于其扩散到额肌的内侧纤维中，眉毛位置也可能发生变化，导致肌肉其余部分的静息张力增加，眉毛位置升高。
据我们所知，这是第一项描述使用肉毒毒素和玻尿酸注射进行眶周区域美容的联合方法的研究，重点是眉毛整形。目前的初步研究证明，在眼眶下外侧边缘和颞前部皮下注射肉毒毒素和HA可以实现狐狸眼效应，患者满意度很高。我们的研究结果强调了将眶周区域作为一个单元进行评估和治疗的重要性。
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参考文献
1. de Sanctis Pecora C, Pateo BV, Nunes GJB, Queiroz AEML, da Silveira BRL, Van Loghen J. A Combined Approach Using IncobotulinumtoxinA and CPM-Hyaluronic Acid Injections for the Periorbital Complex Improvement: A Pilot Study. Aesthet Surg J Open Forum. 2024 May 22;6:ojae027. doi: 10.1093/asjof/ojae027. PMID: 38938924; PMCID: PMC11210074.
