Hey guys，填充剂注射已成为改善面部美观的流行方法，目前并发症风险日益增加，一些并发症的处理结果不理想。尽管这些并发症的起源尚不完全清楚，但其中一个主要假设是生物体对异物的免疫反应加剧。
除了美容并发症外，由于注射透明质酸填充剂会破坏皮肤屏障，细菌、分枝杆菌、病毒和真菌感染的风险也会增加。虽然不常见，但填充剂注射后甚至可能形成脓肿，重复使用抗生素和手术引流可能会延长其治疗时间。去除填充材料对于最终解决该问题至关重要。
透明质酸酶是一种降解透明质酸的酶，通常通过皮下「盲」注射给药，但这项技术可能并不总是能带来临床改善，可能需要多种治疗。高频超声（HFUS）是识别填充剂位置、评估其大小、深度和精确解剖位置的一线工具。在HFUS指导下进行透明质酸酶注射是一种高度准确和有效的技术，可最大限度地提高其临床效益。
图：HA注射后下颌脓肿
案例介绍
一名29岁的高加索女性患者在一年前用高度网状透明质酸填充剂隆下巴后，尽管有三次与口服抗生素治疗（阿莫西林、阿奇霉素、环丙沙星）和局部「盲」注射透明质酸酶相关的手术引流，但仍有复发性颏下脓肿病史。临床评估（图1）显示颏下蜂窝组织炎，包括局部疼痛、红斑、压痛和肿胀。
图1：初步检查显示颏下蜂窝组织炎和先前颏下脓肿引流留下的疤痕
她开始使用抗生素（克林霉素300mg，每天三次，持续10天）和皮质类固醇（地塞米松4mg，减量法）进行全身治疗。一周后，局部症状有所改善。根据HFUS评估（Clarius L20 HD3，20 MHz，加拿大温哥华），在颏下和颏下区域的皮下和颈上平面中精确识别出明确到毫米的椭圆形消声均匀沉积物，对应于残留的透明质酸填充剂（图2）。
图2：颏下高频超声检查显示多个定义明确的毫米椭圆形无回声沉积的残余透明质酸填充剂（绿色圆圈）。可以识别出颏肌（白色星号）和下颌骨（黄色箭头）。
在皮肤消毒和双侧颏神经阻滞局部麻醉后，在超声引导下将30 IU的透明质酸酶（Skymedic，Barcelona，Spain）注射到每个透明质酸残留沉积物中（图3），总共使用了280 IU。在一年的随访中实现了完全愈合和结果的稳定性（图4）。
患者提供了先前引流液样本，未显示细菌培养的阳性结果。但是，这不能排除先前填充程序中的技术错误和污染。此外，无菌脓肿的形成引发了关于是什么引发了炎症反应的问题。为了检测透明质酸填充剂本身是否可能是触发因素，作者进行了一项基因测试（Fagron Genomics，Barcelona，Spain），旨在检测人类白细胞抗原（HLA）亚型B*08和HLA亚型DRB1*03的现有组合，这会增加对填充剂产生免疫介导的排斥反应的风险。通过口腔拭子获得DNA，通过刮取脸颊内侧收集颊上皮细胞。进行的基因填充剂测试呈阴性，这并不能完全排除后期副作用的风险，但这种可能性非常低。
图3：超声引导下精确注射透明质酸酶。27 G针（红色箭头）在填充剂沉积物中清晰可见（绿色圆圈）。
讨论
随着美容填充注射的日益普及，并发症已成为一个不可忽视的隐患，因为这些美容手术会影响患者的生活质量。最近的研究集中在基于填充剂的感染的循证诊断和治疗。
与其他植入物类似，真皮填充剂也有形成生物膜的风险，这可能导致脓肿的发展。当将填充剂注射到皮肤中时，生物膜（附着在皮肤表面的聚合物基质中的包封生物体的聚集体）可以进入更深的结构并释放细菌，从而引起局部感染。尽管培养物呈阴性，但在活组织检查中已检测到生物膜中的细菌。随着生物膜的发展，它们对抗生素的耐药性增强。生物膜形成细菌通常是机会性病原体，如皮肤和粘膜的固有菌群（链球菌、肠球菌和葡萄球菌），考虑到产品的表面积（大剂量）和无菌技术不足，这些因素被假设在生物膜的形成中起作用。
图4：治疗后颏下区域完全愈合
根据减少医疗保健相关感染的一般指南，作者强调了在治疗区域准备足够的消毒防腐物质用于真皮填充剂注射的重要性，包括70%异丙醇中的2%葡萄糖酸氯己定。操作人员不仅要做好消毒工作，还要注意注射过程中的无菌。如果出现急性细菌感染的体征或症状，应开具抗生素治疗处方。建议的初步经验性治疗包括阿莫西林/克拉维酸625 mg，每天三次，或克林霉素600 mg，每天3次，持续7-10天。
另一方面，一些患者可能会对填充剂产生免疫介导的反应，因为这些物质从根本上被认为是异物。Decates等人在他们的研究中表明，特定的HLA亚型与免疫介导的对外来植入物的反应之间存在联系，这意味着根据他们的免疫遗传特征，一些人可能比其他人更容易表现出反应。他们发现，在临床实践中，HLA亚型B*08和HLA亚型DRB1*03组合的人因填充剂而发生炎症不良事件的风险增加了3.8倍。在目前的情况下，我们进行了这种基因填充剂测试，考虑到了免疫介导的对植入材料的反应的可能性。
在过去的15年里，透明质酸酶已被用于溶解交联的透明质酸。然而，透明质酸酶不应在存在活动性感染/蜂窝组织炎的情况下使用，因为它会促进感染扩散到邻近组织。在本病例中，在开始抗生素和皮质类固醇治疗之前，作者不注射透明质酸酶，而是等待颏下蜂窝组织炎的缓解。建议在注射透明质酸酶前至少进行一周的口服抗生素治疗。与生物膜的形成有关，透明质酸酶将有助于分解基质，从而提高抗生素治疗的疗效，并且在对填充剂产生直接免疫反应的情况下，透明质酶将去除基质。
通常，透明质酸酶是通过「盲注射」的方式注射到注射的填充剂周围的大范围内，这不是一种精确的方法，而且少量的填充剂沉积物可能仍然无法溶解。在尽管进行了几种溶解程序但仍存在未溶解填充剂的情况下，超声引导的透明质酸酶注射是一种可行且可预测的方法。
超声是一种非侵入性且有助于并发症诊断和管理的工具。指出美容填充剂沉积物的确切位置可以实现一种安全的程序，该程序得益于直接可视化和引导注射。作者通过实时超声引导的透明质酸酶注射来处理这种并发症，取得了成功的结果，在一年的随访中完全治愈，没有复发。
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参考文献
1. Nicola AG, Pricop MO, Ramos-Medina B. Clinical Management With High-Frequency Ultrasound of Recurrent Submental Abscess Formation After Filler Placement: Bacterial Contamination or Immune-Mediated Adverse Event? Cureus. 2024 Apr 23;16(4):e58878. doi: 10.7759/cureus.58878. PMID: 38659708; PMCID: PMC11040211.
