Hey guys，这是北京协和整形外科专栏的第21期内容。本期我们瞄准泪沟填充后出现的尴尬外观这个话题。本期作者是 @康圆博和朱琳 等医生。
引言
近些年，利用各种填充物注射治疗泪沟畸形取得快速发展。注射治疗的优势在于操作微创，误工期短，因此被相当一部分患者认为是「better choice」。然而，由于不当注射导致的双重泪沟畸形时有发生。本研究旨在对填充物相关泪沟畸形进行分类，并根据填充物类型建立治疗算法。
方法
该研究回顾性分析了2017年06月至2022年05月于本机构收治的22例填充物注射治疗后出现继发泪沟畸形的患者。本研究将其为三类：①单纯动态型。患者面部静止时泪沟处无异常，在微笑或大笑时泪沟区域出现凸起。②单纯静态型。患者面部静止时泪沟处可见隆起，在微笑或大笑时隆起消失。③复合型。患者面部静止时泪沟处可见隆起，在微笑或大笑时隆起更加明显。每位患者均根据填充物类型、位置及患者下睑皮肤状态选择相应治疗方案。
1
透明质酸
首先进行透明质酸酶（HA酶）溶解，如果下睑硬结消失后，水肿能够完全消失，患者会恢复接受注射治疗前的泪沟及睑袋畸形，则进行下睑整形手术。如果硬结消失不完全或水肿无法完全消退时，进行第二次HA酶溶解，待硬结和水肿完全消失后再行下睑整形手术。
2
非透明质酸
首先对患者眶周进行MRI检查，确定填充物和眼轮匝肌的关系，如果填充物位于眼轮匝肌下方，则采取经结膜入路手术。如果填充物穿过眼轮匝肌或仅位于眼轮匝肌上方，则采取经皮入路手术。
3
填充物不明
由于HA是最常见的下睑填充物，先用HA酶进行溶解，如果硬结无明显变化，则接受MRI检查，并如前述，根据填充物层面选择手术入路。如果硬结变小，则进行第二次溶解。如果硬结消失，则待水肿基本消失后，根据患者的下睑皮肤冗余程度及弹性选择手术方式，对于皮肤弹性好，冗余少的患者，选择结膜入路；对于皮肤弹性差，冗余多的患者，选择经皮入路。
图1. 单纯动态填充物相关泪沟畸形
图2. 单纯静态填充物相关泪沟畸形
图3. 复合型填充物相关泪沟畸形
结果
患者资料
22位患者中3例为单纯静态型，1例为单纯动态型，18例为复合型。其中14例经结膜入路手术，8例经皮入路手术。18名患者在手术前接受了HA酶溶解治疗，8名患者在手术前接受了MRI检查。4名患者出现并发症，均在保守治疗后恢复。90.9%的患者表示对治疗结果感到满意或非常满意。
MRI可明确填充物与眼轮匝肌位置关系
图4. 在T1加权成像中，异常填充物信号（箭头）出现在右侧泪沟皮下和眼轮匝肌上方（黑框）。
图5. 在T2加权成像中，在左侧眼轮匝肌下（黑框）观察到异常填充物信号（星号）。
建立填充物相关泪沟畸形治疗算法
图6. 填充物相关泪沟畸形治疗算法
讨论
填充物相关的泪沟畸形是指由于注射过浅或过深、注射剂量过大、填充物黏度过高等原因引起的泪沟畸形，表现为静止或运动时的突起现象。以往的研究表明，高黏度透明质酸的浅层注射可能导致结节形成，通常在面部表情时表现为可移动结节。注射到肌肉中的填充物也容易因肌肉运动而导致填充物移位，最终导致结节形成。
对于下眼眶区域的术前检查，超声探头与下眼周皮肤接触可能会影响填充物的分布，而不接触可能导致图像分辨率低。本研究首次使用MRI明确下睑填充物的位置，详细记录了它们的解剖水平和分布范围，有助于做出更细致的治疗决策。由于注射材料的迁移现象及手术过程中对填充物的观察困难，术前MRI检查对确定注射材料的位置具有指导意义。
以往文献建议使用15-30U/cm2的HA酶进行溶解治疗。我们的经验是，1毫升的HA最多需要150 U的HA酶来溶解，并且首次溶解时应足量。对于既往注射脂肪来纠正泪沟畸形的患者，我们不建议使用溶脂针，因为在许多国家，这种「off-label」的使用是非法的。很多患者只关注注射后效果而不关注材料本身，在面诊时已经忘记注射的成分，因此医生应重视对于不明填充物的治疗。
结论
该研究针对填充物相关泪沟畸形提出治疗算法。从业者需要准确识别由于不当注射而引起的静态和动态填充物相关泪沟畸形。当填充物的成分未知时，MRI在制定手术方案时起着至关重要的作用。
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文章出处：Kang Y, Wang S, Xia Z, Zhang X, Yu N, Liu Z, Wang X, Long X and Zhu L (2024) Static and Dynamic Filler-Associated Tear Trough Deformities: Manifestations and Treatment Algorithm. Aesthetic Plast Surg.https://doi.org/10.1007/s00266-024-04089-9
作者简介
第一作者
康圆博
北京协和医学院北京协和医院整形美容外科在读专业型硕士。
通讯作者
朱琳
北京协和医院整形美容外科副教授，硕士研究生导师，美国梅奥医院（Mayo Clinic）、美国MD Anderson肿瘤中心高级访问学者。在乳房整形、面部整形、会阴整形及注射微整形方面有独到经验。以第一作者或通讯作者在国内外研究期刊发表论文30余篇，多篇学术论文刊登于世界整形外科及再生医学最优秀期刊。担任【美容外科杂志】（AestheticSurgeryJournal）审稿专家及国家硕士生毕业论文评审专家。主持多项国家级、院级课题的研究。
