巫某，男性，69岁。
【病史】
患者嗜烟，始于年方 20，故素有慢性支气管炎。近2年来气短明显，动则更著，胸憋夜甚，时感疲乏，常易感冒。咳喘时作，痰出白沫，纳谷不香，大便时溏，夜尿频频。久经西药对症治疗，没能显效，近年改服中药，时作时休，咳喘未息，气短不除。
【检查】
苔薄白，质淡胖，见齿痕，脉沉细，尺部弱。
慢性病容，精神较差，呼吸较促，胸桶状，听诊心音低纯，律整，无明显杂音，两肺呼吸音降低且较粗糙。胸片显示肺气肿征象。
【辨证】
肺主气，脾司运，同为气机升降，运化精微之枢纽。其气虚损，肃降无利而咳痰喘息，胸闷不舒。运化无权而纳呆气短，升清无力而便溏尿频。舌胖质淡，望之而知其气虚，脉细尺弱，切之而知其气虚。气虚为患矣。
【诊断】
中医诊断为咳嗽，肺脾气虚证。西医诊断为慢性支气管炎合并肺气肿。
【治法】
培土生金，补气升清，宗【太平惠民和剂局方】「四君子汤」加减。
【处方】
云 苓15g 橘 红 10g 山 药10g 炒白术 10g
沙 参10g 当 归10g 鸡内金 30g 金樱子 10g
枳 壳10g 紫 菀10g 川贝母 10g 西洋参 3g
【结果】
上方每日1剂，水煎分2次服，西洋参另煎2次兑服，药渣咀食。连用7剂，咳痰气短均明显减轻，精神好转，唯便夜尿如旧。清阳未升气机宜调，原方去云苓加桔梗 5g，生黄芪 10g，再进7剂，便溏已止，夜尿亦减。守方改为每晚服1煎，连服1个月，体力明显增加，一般活动后已无气短，变天或夜甚，偶有咳喘，白已除，食纳倍增，薄白，质较淡，脉沉已感有力，尺脉已见搏动。前方5剂量，加冬虫夏草 30g，共研细末，装人1号胶囊，早晚各服6粒。1个月后复诊，时值隆冬，没有感冒，咳喘偶发，已甚轻微，苔薄白，脉沉但有力。再增益火之品，以健土运。上方 10 剂量，再加淫羊藿 30g，补骨脂 60g，共研细末，装人1号胶囊，早晚各服6粒。未再复诊。
【按语】
「四君子汤」系补气主方，易用西洋参，补气之力大增。辅以云苓白术、山药之健脾，沙参、紫菀之润肺，当归之养血助气，专治肺脾气虚，药精而力宏，深得「培土生金」之古义。金樱子益火，火生土长，土又生金，实为间接治疗之妙。枳壳、橘红、鸡内金三味既可助君祛痰而止咳，又能补而不滞，不致因补碍胃。且现代药理研究证实，金樱子、壳均可收缩平滑肌，利于改善肺气肿。紫菀、川贝母针对有湿之久咳喘息有特效。
方证切合，7剂奏效，但便溏尿频如故，为升清阳必减利之云苓再加桔梗、生黄芪二味既可升清，又桔梗宣肺止咳，生黄芪补气健脾而一举两得。慢性宿疾，容易复发，应以丸剂巩固，佐人冬虫夏草、羊藿补骨脂之辈，无非增其益火之力而固其先后天之本矣。
解读
慢性支气管炎合并肺气肿，是指慢性支气管炎发病时间长，反复发作，时轻时重，经久难愈，临床表现为咳逆上气，胸中憋闷如塞，多喘息，动则加剧，甚则鼻扇气促，张口抬肩，烦躁不安，日久可见心慌动悸，面唇发绀，脘腹胀满等症状。属中医「咳嗽」「肺胀」范畴。
0 1
分清虚实
一是患病年限。患者69岁，素有慢性支气管炎，近2年气短明显。二是发病原因。嗜烟肺脏受损。三是临床症状。咳时作，痰出白沫，胸憋夜甚，时感疲乏，动则更著，纳谷不香，大便时，夜尿频频。四是舌苔脉象。质淡胖，苔薄白，见齿痕，脉沉细，尺部弱。五是全身检查。慢性病容，呼吸较促，胸廓桶状。六是胸片显示。肺气肿征象。七是肺部听诊。心音低钝，律整，两肺呼吸音降低且较粗糙。综合分析，本案应辨为虚证。
0 2
辨证选方
肺主气，脾司运，同为气机升降，运化精微之枢纽。其气虚损，肃降不利而咳痰喘息，胸闷不舒，时感疲乏，动则更著；运化无权而纳呆气短，升清无力而便溏尿频；质淡胖，苔薄白，见齿痕，脉沉细，尺部弱为气虚之象。西医诊断为慢性支气管炎合并肺气肿；中医诊断为咳嗽，属肺脾气虚证，宗【太平惠民和剂局方】四君子汤加减，培土生金，补气升清。
0 3
处方加减
四君子汤(人参、白术、茯苓、甘草)，功用益气健脾，主治脾胃气虚证。沈师认为，四君子汤系补气主方，方证合拍。本案用西洋参易人参，补肺气，养肺阴，辅以云苓、白术、山药健脾，加强益气助运之力,沙参、紫菀润肺，当归养血助气，补气之力大增，专治肺脾气虚；金子益火补土生金，固精缩尿；枳壳、橘红、鸡内金三味祛痰止咳，补而不滞；紫菀、川贝母清热化痰，润肺止咳。
0 4
妙用药对
一是紫菀、川贝母。紫菀味甘苦性微温，人肺经，甘润苦泄，性温而不热，质润而不燥，长于润肺下气，开肺郁，化痰浊而止咳。川贝母苦泄甘润，微寒清热，既能清肺凉心、润肺化痰，又能开郁散结、清泻胸中郁结之火，功长润肺。二药合用，既能增强止咳作用，又能强化化痰利肺作用，止咳化痰之效倍增，对有痰湿之久咳喘息有特效。
二是金樱子、枳壳。金樱子味酸涩性平，归肾膀胱大肠经，气味俱降，酸涩收敛，具有固精缩尿止带，涩肠止泻之功。枳壳味苦辛酸性温，归脾胃经，苦降下行，善宽胸利膈，行气消痞，为治气滞胸闷要药，又能消积导滞，下气除胀，治疗食积腹痛腹胀，不欲食。二药合用，一行一收，行气消胀，收缩平滑肌，有利于改善肺气肿。
0 5
注意事项
一是注意保暖，根据天气变化及时增减衣物，避免风寒，尤其是夏天不可贪凉。二是及时戒烟，减少对支气管的刺激，以免引起宿疾。三是饮食以清淡食物为主，减少摄人辛辣刺激饮食、浓茶和咖啡，避免肥甘厚味，酿生痰湿，诱发疾病。
0 6
临证体悟
一是健脾益肺。慢性支气管炎，难治且容易复发，借五行相生理论培土生金，健脾益肺，使脾的功能强健，以治疗肺脏亏损的病证。用四君子汤化裁，益气健脾补肺。西洋参补气养阴，当归养血助气，辅以茯苓白术、山药健脾养胃，加强益气助运之力，沙参、紫菀养阴清肺，益胃生津，润肺化痰止咳，专治肺脾气虚，药精而力宏，用补脾益气的方药补益肺气，补气之力大增，从而提高机体抵抗力；同时，肺为娇脏，喜润恶燥，加人沙参保护肺脏，防止过燥伤肺。
二是补祛结合。慢性支气管炎，既有虚证，又有实证。虚者补之，为正治之法，如久病或病情较重的患者，久病必虚，故用党参、人参、黄芪补气健脾益肺。药理研究显示补气药能促进机体代谢，抗疲劳，兴奋呼吸。实者袪之，慢性支气管炎的支气管中分泌物较多，从而使气管、支气管的气道变窄，形成痰浊阻塞气道而诱发喘息暴发或加重。因此，慢性支气管炎夹有痰浊者，切不可纯补，而要加祛痰药，既补又袪，咳可止。三是丸药缓图。慢性支气管炎容易复发，加之患者年老体弱，长期服药对胃肠道可能产生副作用，故可用效方配成胶囊，或使用沈氏经验方(冬虫夏草、淫羊藿、补骨脂)制成胶囊或丸剂，长期服用，慢调治。冬虫夏草补肾益肺，淫羊藿和补骨脂温阳补肾、温脾止泻、纳气平喘，并具有增强体液免疫和细胞免疫的作用。若患者脾胃较弱，消化不良可加保和丸；食欲差可加香砂养胃丸配合治疗。
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