2個月致13死，今年為何這麽多人患上百日咳？

*本文為「三聯生活周刊」原創內容

據國家疾控局官網統計數據顯示，今年1月1日-2月29日，全國報告百日咳32380例，是2023年同期的近23倍，其中，13例報告死亡，這輪數據增長也引發了社會對百日咳的關註。

在公眾印象中，百日咳是一種 古老且「過時」的疾病，但 從10 來 年 前，百日咳病例就已呈上升趨勢，由於 青少年和成 人癥狀不明顯、檢測 技術限制等多種 因素 ，其發病曾長期被 忽視和低 估。

記者｜王怡然

百日咳卷土重來？

去年12月7日，蘇琪8歲的兒子經歷了兩周支氣管炎，第一天回到課堂，只上了半天課，又開始劇烈地咳嗽，且咳嗽癥狀和過去兩周完全不同。蘇琪記得，兒子當時臉會憋得通紅，不停倒吸氣，喉嚨深處發出「呼嚕呼嚕」的聲音，「喘不上來氣兒那種勁兒，像要把肺咳出來，從小到大，他從來沒這麽咳過。」這樣的咳嗽，當時蘇琪的兒子每天要經歷10多次，一次持續近一分鐘才能慢慢平復。

蘇琪帶著兒子去了安貞醫院、朝陽醫院等做檢查，當時正是黴漿菌肺炎大流行時期，蘇琪兒子的檢查結果也的確是黴漿菌為陽性。但蘇琪想，這次的咳嗽聲和以往明顯不同，肯定不是她熟悉的黴漿菌肺炎。2023年12月8日，蘇琪又帶兒子去首都兒科研究所附屬醫院內科做抗體檢測，常規的呼吸六項檢查顯示均為陰性。 醫生告訴她，有很多病毒就是查不出來的，讓她延用此前治療方案，繼續給孩子吃阿奇黴素。

可兒子的咳嗽一天比一天劇烈，蘇琪每天在網上搜尋「孩子咳嗽」，偶然刷到了百日咳的介紹，發現和兒子的癥狀一模一樣， 那種因為持續、劇烈的咳嗽導致頻繁倒吸氣的聲音，則被形容為「雞鳴咳嗽」。 隨後，2023年12月13日，蘇琪又帶著孩子去了兒研所，掛了感染科，這次，在描述癥狀時，她直接提出「雞鳴咳嗽」這個詞。醫生立即問她：是不是要查百日咳？並告訴她，最近來查這個的人很多。

兩天後，鼻拭子結果確診了孩子為百日咳，蘇琪心裏有了底，總算放下點心來。她推測，兒子應該是在學校感染的，那段時間各類呼吸道疾病頻發，39人的班級沒有全勤的時候，最多時有13個孩子都請了假。但她估計，帶著孩子直接去查百日咳的家長應該不多， 蘇琪上一次聽說這個病，還是在30多年前，當時她自己還是個孩子。

在很多人看來，百日咳算是一種古老且「過時」的疾病。這是一種由百日咳桿菌引起的急性呼吸道傳染病，從16世紀人類有其明確的疫情記載以來，很長一段時間，它都是一種全球範圍內的大流行病，在20世紀早期的美國，百日咳是最常見的兒童疾病之一，也是導致兒童死亡的主要原因。

人類第一次成功分離出百日咳病原體是在1906年，隨後，1914 年，全細胞百日咳疫苗在美國獲得授權。1948 年，全細胞百日咳疫苗與白喉和破傷風類毒素聯合使用，稱為百白破疫苗，這種疫苗於1974年被納入世衛組織免疫規劃。

此後，全球範圍內，百日咳的發病率大幅下降，曾長期處於低流行狀態。但近年來，在美國、加拿大等高疫苗覆蓋率的國家，百日咳發病率再次呈上升趨勢，部份地區甚至出現暴發疫情。 我們國家從上世紀60年代，就開始為兒童接種含百日咳成分的全細胞疫苗，1978年實施計劃免疫，接種全細胞百白破疫苗。但數據顯示，從2014年起，中國百日咳發病率進入上升通路，深圳市兒童醫院感染科副主任齊利峰告訴本刊，他記得，自己所在的醫院裏，百日咳患者數量從2015年就開始增長，去年年末開始，增長尤為明顯。

曲折的確診

百日咳病程可達2-3個月，這也是「百日咳」這個名字的由來。而百日咳的病程又分為3個階段，卡他期、痙咳期和恢復期，在7-10天的卡他期裏，咳嗽是單聲咳，隨後進入陣咳的痙咳期，患者通常會在連續十余聲咳嗽後深長吸氣，發出雞鳴樣吼聲。

痙咳期也是百日咳最兇險的階段，持續時間最長可達2個月 。 這一階段的嬰兒患者，因為聲門狹小，可能導致呼吸暫停，或因腦缺氧抽搐，甚至死亡。

周琳4個月大的孩子在今年也確診了百日咳，讓她感到遺憾的是，如果早一點確診，孩子是不是就不會拖到痙咳期？孩子是在今年2月初出現咳嗽癥狀的，2月6日，她帶孩子去了浙江一家縣醫院，孩子驗血顯示正常，醫生配了紅黴素類藥物，但吃了沒有效果。

周琳在網上看到百日咳後，2月13日帶著孩子去了上海一家三甲醫院，還提前錄了一段孩子在家咳嗽的視訊，詢問醫生是不是百日咳。但醫生告訴她，咳得不嚴重，應該不是，周琳於是排除掉這個可能。這次醫生給孩子開了頭孢，但依然無效。

因為覺得孩子百日咳癥狀過於典型，周琳托人私自開了阿奇黴素。 這也是目前百日咳首選的治療方案，即采用抗菌治療，首選巨環內酯類抗生素，如紅黴素、阿奇黴素、羅紅黴素或克拉黴素等。

隨後，從上海回到嘉興，周琳帶著孩子去婦幼保健院查血，顯示孩子淋巴細胞升高——透過查詢，周琳知道，這也是百日咳在嬰幼兒身上常出現的情況。但該院做不了百日咳相關檢測，2月20日，她又帶著孩子去了上海另一家三甲醫院感染科，這時家裏人都勸她，醫生都說不是（百日咳）了，別再去了，周琳還是堅持， 「我就是奔著查百日咳去的，其他已經查遍了，再查沒有意義。」

結果，這一次就診異常順利，醫生看到孩子狀態，從癥狀上立即判斷，孩子大機率是百日咳，開了磺胺，一種針對百日咳的二線抗菌藥物。孩子服藥後，咳嗽癥狀明顯緩解。一周後的細菌培養結果證實，周琳的孩子確實得了百日咳。

實際上， 因為治療支氣管炎也會使用阿奇黴素、紅黴素等巨環內酯類抗生素，這類藥物在部份人群中已產生耐藥性，針對百日咳的治療效果並不明顯，需選擇磺胺或其他藥物替代。 周琳也是後來才意識到，何時能準確判斷百日咳，對孩子的用藥選擇其實很重要。但回想起來，她前後去了5次醫院，孩子才確診。

像周琳這樣確診難的情況並非個例。 根據山東省疾控中心的數據，能夠在卡他期就發現並治療的患者比例極少。 多位醫生告訴本刊，癥狀不明顯的人群一般不會主動就診，且成人和大齡兒童往往會被忽視，就算因頻繁咳嗽就診，很多患者也會被當作支氣管炎、黴漿菌肺炎等疾病治療。

這些都顯示出， 目前醫生和公眾都對百日咳這一疾病並不敏感。 齊利峰所在的醫院很早就有百日咳研究計畫，但他提到，醫院裏非感染科的同事，過往很長一段時間裏，同樣不了解百日咳。此外， 百日咳的確診，過去主要依靠細菌培養的方式進行檢測，但很多醫院並不具備相應技術，也就導致難以確診。

流行和傳播方式的變化

確診百日咳後，蘇琪感到疑惑， 在她的印象中，這是小嬰兒才會得的病，自己的兒子8歲了，且接種過疫苗，為何還會被感染？

而百日咳患者孫嘉月就更疑惑了，因為她今年已經31歲，從半月前開始咳嗽，也是典型的雞鳴樣咳嗽，有時半夜需要坐起來咳四五次，嚴重時咳至痙攣，前胸後背連著疼。她去過3次醫院，做了血常規，查了黴漿菌，照了肺部CT，都沒有異常， 「醫生覺得年輕人咳嗽也沒大事，開點藥就打發了」。

可她的癥狀越來越嚴重，於是主動向醫生提出了百日咳。醫生想起最近下發了百日咳的相關通知，終於給她開了檢查。3月29日，孫嘉月確診百日咳，確診時，她其實挺奇怪，因為查到的資料都表明，百日咳高發於嬰幼兒期，怎麽成年人也會得？

齊利峰則告訴本刊，以前患百日咳的確實大多為嬰兒，但現在來就診的，已經增加了很多大齡兒童乃至青少年。世衛組織在2015年釋出的報告也顯示， 百日咳發病已從單一嬰幼兒轉變為各年齡段，其中6月齡以下的嬰兒和青少年（成人）病例的增長最快。

在進行流行病學調查時，齊利峰還發現，其實當孩子出現典型癥狀確診後，絕大多數家中的老人、父母和其他子女，百日咳檢測都呈陽性，有些家長較孩子早一周左右出現輕度咳嗽，有些家長根本沒有癥狀。

回想起兒子患病的經歷，周琳想起，今年1月底，丈夫患上支氣管炎，為了避免傳染，在頻繁咳嗽後搬出家住，康復了才回到家。這前後，周琳很長時間都未帶孩子外出，她因此推測，孩子是被丈夫傳染的，「我老公發了高燒，小孩子一點其他癥狀都沒有，就只有咳嗽，開始根本沒有把它們聯系在一起。」

全人群易感，意味著百日咳流行和傳播的方式已經發生變化。中國早在2011年釋出的【百日咳免疫預防專家共識】中就提到， 青少年及成年人雖然在兒童時期接種疫苗，但隨著時間推移，免疫力已經降低甚至消失，變成了傳播病毒的帶菌者。而作為國家法定報告的乙類傳染病，在無幹預措施的情況下，一名帶菌者平均每人可傳染給12-17人。

一項天津市以人群為物件的主動監測研究顯示，百日咳發病率達23.52/10萬，是同期透過醫院報告監測數據的16倍，5歲以上青少年和成人發病人群中，每43例患者，僅有一例上報至疾控系統。

而被傳播的人群中，尚未接種疫苗的嬰兒風險最大，患病後易伴隨哮喘及其他細菌性疾病，也容易引起腦病、出血或誘發神經系統性後遺癥，危重癥機率高，嚴重情況下會導致死亡。在齊利峰看來， 目前百日咳報告的死亡病例是被低估的，原因是百日咳沒有確診，且其引發的並行癥成為致死因素，最終並未被列入百日咳的病例報告中。

也因為流行和傳播方式的變化，百日咳病例數量目前可能被低估。 2023年10月，上海、江蘇、浙江和安徽等省市疾控中心及復旦大學附屬兒科醫院聯合在【中國疫苗和免疫】釋出的【全球百日咳防控現狀和中國百日咳防控策略展望】稱，由於臨床癥狀不典型、診斷技術靈敏度差異、就診意願等多種因素，高達90%-95%的百日咳感染者未被診斷和報告。

免疫最佳化？

百日咳的發病呈上升趨勢已有10來年，但今年1月1日-2月29日，全國報告百日咳32380例，是2023年同期的近23倍，其中，13例報告死亡，數據增長仍然引人註目。

浙江大學醫學院附屬兒童醫院感染科副主任醫師米芋玫對本刊分析， 診療技術的提升是病例數激增的一個重要原因。 米芋玫說，以往確診百日咳，采用的都是細菌培養方法，技術復雜，且檢出率不高，因此臨床上發現有些孩子癥狀是典型的百日咳，也無法做出相關診斷。但2022年，她所在的醫院開始推行核酸檢測的方式後，百日咳檢測效率大大提升，檢出率也相應提升。

另一位三甲兒科醫院醫生則告訴本刊，「我們醫院從四五年前就有核酸檢測（百日咳）了，但僅用於臨床，哪怕檢出來也不會作為病例上報。一方面診療方案強調使用的檢測方式主要是抗體和培養，核酸只是建議，並不明確；另一方面，別的地方都沒報，我們報的病例太多也不好。」

齊利峰則分析了百日咳流行的另一影響因素。 他告訴本刊，中國從1978年大範圍的推廣百白破疫苗接種後總體發病率下降，因此免疫屏障的建立主要依賴於疫苗接種，自然環境下透過感染獲得免疫建立的比例減小。免疫屏障完整建立不僅局限於兒童免疫接種的完善，更依賴於全人群疫苗接種的推廣。

中國百白破疫苗分4劑次接種，分別在3月齡、4月齡、5月齡各接種一次，最後一針在一歲半完成接種，六歲時，接種的加強針為「白破疫苗」，不含百日咳細菌成分，且暫無針對青少年、成人及孕婦的百日咳疫苗。

而原上海市疾病預防控制中心免疫規劃科主管醫師、疫苗專家陶黎納告訴本刊，百日咳疫苗防護效力會隨著時間推移逐步減弱。而在國際上，目前多數已開發國家的免疫策略為五劑次接種，首次接種時間提前到2月齡，且推行了成人疫苗。世界衛生組織則建議，學齡前兒童、青少年和成年人、孕婦均可進行百日咳加強針接種。

另外，當前常見的百日咳疫苗有兩類——基於滅活百日咳鮑特菌制成的全細胞疫苗（DTwP）和基於高度純化的選擇性細菌抗原制成的無細胞疫苗（DTaP）。 DTaP預防感染和減少後續傳播能力相對較弱，但不良反應發生風險遠遠低於DTwP，在中國，2013年已全面采用DTaP。

DTaP和DTwP的選擇，是基於防護效力和不良反應風險的不同選擇。面對近年來百日咳整體趨勢的變化，多位醫療界人士呼籲對百日咳免疫過程進行最佳化，而對疾控方面來說，免疫政策的調整需要考慮更多復雜的因素。中科院院士、中疾控主任沈洪兵曾在2024疫苗與免疫大會上發言稱： 「百日咳防控需要引起重視，國家疾控局要開會專題研究，我們的免疫規劃政策是否要調整，疫苗還需要有什麽改變，這是值得考慮的。」

（文中蘇琪、周琳、孫嘉月為化名）

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