「 導讀 」
有調查顯示，慢性阻塞性肺疾病患病率在 40歲以上人群為8.2%，可見其多發性這一特點，也向臨床治療提出了挑戰。慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流受限特征的可以預防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展。與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關。其臨床癥狀有慢性咳嗽、咳痰氣短或呼吸困難、喘息和胸悶等呼吸道表現及如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙等全身性癥狀。
該病屬於中醫「喘證」範疇。歷代醫家對喘證的辨治論述頗多，或辨實喘與虛喘分治，或辨外感與內傷分治，究其本，實乃「咳為氣逆，為有痰，喘為氣促」。上焦易壅，中宮少運，陰虛陽升，氣不攝納而喘作。【類證治裁·喘證】言:「 肺為氣之主，腎為氣之根。肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交呼吸乃和。若出納升降失常，斯喘作矣。 」葉天士也在【臨證指南醫案·咳嗽】中謂:「 久咳不已，則三焦受之，是病不獨在肺矣。 」
基於上述理論，張老從三焦劃分慢性阻塞性肺疾病的病位，咳、痰、喘三大主癥分別對應上、中、下三焦；從臟腑而言，「 咳在肺，痰在脾，喘在腎 」。他提出 咳之病機關鍵在於上焦肺氣閉郁失開，痰之病機根本在中焦脾氣失於健運，喘之病機也關乎下焦腎氣虛而不納 。臟腑氣機相連，病機在整個疾病中也復雜多端，相互夾雜影響。病性虛實交錯纏繞，虛中有實，實中夾虛。
張老根據其獨特理論，提出相應的辨證分型及治療原則。
①病在上焦，常見咳嗽、氣短或呼吸困難、喘息或胸悶等癥狀，查體見呼吸淺快、聞及哮鳴音等，此為肺氣閉郁，治以開宣肺氣為主，常用麻黃、枳殼、藶子、桔梗等，同時以杏仁、枳實、旋覆花、枇杷葉等肅降肺氣，升降相因，肺氣得開。
②病在中焦，可見痰多而色白，兼有脘腹脹滿、納呆、便溏等，多以蔞杏橘貝東加黨參、白朮、茯苓、半夏等。痰除脾健，中焦得運。
③病及下焦，可見動即作喘，張口氣促，多伴形寒怕冷、小便清長、夜尿多、舌胖嫩邊有齒痕、脈沈，常用制附子、補骨脂、肉桂、菟絲子、杜仲、淫羊藿、紫石英或牡蠣等;而腎陰虧虛者，多有虛煩躁熱、面色潮紅、少寐咽幹、舌紅少苔等，多以鱉甲、龜甲、黃柏、知母等清虛熱滋下元，則下焦得補。
上、中、下三焦得治，則疾病可進而向愈。但需要註意的是，肺朝百脈，心氣與肺氣相順接，氣血應心之動而周行全身。肺氣閉郁，氣鈍而血瘀，多有唇紫舌暗等瘀血征象，常伍以當歸、桃仁、赤芍、丹參等。總之，臨診當明辨病變部位之偏重，陰陽之內容，兼顧三焦而靈活加減套用，開宣上焦，運化中宮，填補下元，並佐活血化瘀方能奏效。
醫案
劉某，女，73歲。2021年5月21日初診。
主訴：反復咳嗽 10 年余，復發2個月余。
刻下癥：10 年前已確診為慢性阻塞性肺疾病。現咳嗽2個月余，咽幹、咽癢即咳，咯白痰為主，伴流清涕，晨輕暮重，可聞及痰鳴音，胸悶，動則氣喘少許汗出。舌尖紅，苔薄黃欠潤，脈弦細數。長期吸入「舒利叠」治療。
既往史：高血壓病史。
西醫診斷：慢性阻塞性肺疾病發作期。
中醫診斷： 肺脹(肺氣不宣，痰熱中阻證) 。
治法：開宣肺氣，清熱化痰。
處方 ： 蜜麻黃 5g， 燀 苦杏仁 12g，生石膏 15g，麩炒枳殼 20g，桔梗 12g ， 瓜蔞皮 12g，金蕎麥 20g，麥冬 15g，前胡 20g，生甘草 3g，生黃芩15g。
煎服方法 ： 6 劑，水煎服，飯後半小時溫服。
二診(2021年5月28日)
服上方明顯好轉，現咽幹、胸悶已愈，咳嗽減少，偶咳嗽有痰，色白易咯出，動則氣喘好轉，眠差眠淺，納可，大便不成形。舌質偏暗，苔薄微黃，脈浮微數。
處方 ： 麩炒枳殼 20g，桔梗 12g，法半夏15g，茯苓15g，化橘紅15g，金蕎麥 20g，浙貝母 10g，制遠誌 10g，酸棗仁 30g，生甘草 3g。
煎服方法 ： 6劑，水煎服，飯後半小時溫服。
三診(2021年 10 月 27 日)
服前兩診藥物後咳嗽已好轉 70%左右，現陣發性咳嗽，每天發作7~8次，因咽幹有痰而咳，出則咳嗽漸停，痰白稍黏稠易咳出，未聞及哮鳴音，無胸悶氣緊，不耐寒熱，納可，多夢，大便不成形，日行一次，小便調。舌尖紅，苔薄黃，脈弦細微數。
處方 ： 蜜麻黃 6g， 燀 苦杏仁 12g，生石膏15g，麩炒枳殼20g，桔梗12g，瓜蔞皮12g，金養麥25g，麥冬15g，前胡20g，生甘草3g，生黃芩15g，百合 15g，連翹 15g。
煎服方法 ： 10 劑，水煎服，飯後半小時溫服。
按
張老將慢性阻塞性肺疾病的病位從三焦劃分，咳、痰、喘三大主癥分別對應上、中、下三焦：從臟腑而言，「咳在肺，痰在脾，喘在腎」。本案患者以咳為主要表現，故病位主要在上焦肺， 肺氣閉郁，治以開宣肺氣為主 ，藥用 麻黃、枳殼、瓜蔞、桔梗等，同時以杏仁、前胡、枇杷葉等肅降肺氣 ，升降相因，恢復肺之宣發肅降； 生石膏、金蕎麥、黃芩清熱化痰 二診患者咯白色痰伴大便不成形，同時伴中焦不運，以 枳桔二陳東加減 健脾宣肺化痰 。眠差，加 酸棗仁、遠誌等養心安神 。三診患者咽幹咳嗽，以 麻杏甘石湯合枳桔二陳湯輕疏調愆收功 。
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內容簡介
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