Hey guys，很久以前，笔者曾经给大家说过肉毒毒素除疤的剂量问题，当时这篇
中，提到的一个很重要的观点是：
大剂量肉毒毒素在降低切口周围张力和抑制瘢痕肥大方面优于低剂量毒素
。今天我们要继续探讨肉毒毒素在防治疤痕方面的技术，这一次探讨的主题是：
最佳注射时机
。
作用机制
笔者总结了一下肉毒毒素在疤痕防治方面的作用机制，不仅仅是减张的作用哦，来看下肉毒毒素主要在以下几个方面发挥作用：
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肉毒毒素的减张作用，有利于切口愈合及预防术后伤口瘢痕增生，且此作用可持续2~6个月；
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肉毒毒素抑制细胞周期延缓成纤维细胞生长，并一定程度上诱导成纤维细胞发生凋亡，从而抑制增生性瘢痕的发展；
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肉毒毒素还可调节瘢痕胶原纤维的合成与降解平衡、降低转化生长因子β1 (TGF-β1)的生成，同时提高MMP-1及MMP-2的表达来减轻瘢痕形成；
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最后，大多数患者伤口愈合过程中因胶原纤维过量增生压迫皮肤神经纤维末梢，出现不同程度的痛痒不适，肉毒毒素可作用于神经末梢和神经元，阻止囊泡传导P物质等疼痛介质的释放减少痛痒感觉的产生。
所以，总结起来是： 减张+抑制生长+调节+止痒 ，四个方面的作用。比我们之前想的减张其实要复杂得多。
预防与治疗进展
肉毒毒素对疤痕的作用主要是在两方面，第一是在疤痕产生之前进行预防，第二是对已经生产的疤痕进行一个治疗。
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肉毒毒素的预防作用
预防疤痕生成方面，比较有趣的是治疗时间。有术后即刻注射肉毒毒素的，也有术后6-7天内注射肉毒毒素的。
Huang等研究者通过患者左右侧脸自身对照，证明内眦赘皮成形术术后6~7 d内局部注射肉毒毒素，可有效减少疤痕。Dong等研究者发现甲状腺切除术术后在颈阔肌内注射肉毒毒素后缝合伤口，可以抑制术后瘢痕形成，提高美容效果。
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肉毒毒素的治疗作用
Xiao等研究者在病人已经形成的疤痕周围注射肉毒毒素，发现原有瘢痕组织发生萎缩，且充血较前减轻，质地变软，同时痛痒症状也减轻。尽管糖皮质激素依然是治疗瘢痕的一线用药，但是肉毒毒素减轻瘢痕疙瘩的痛痒程度明显好于糖皮质激素。同时肉毒毒素药效持续时间长，安全性高。而激素药效维持时间较短，需反复注射，且其对创面的愈合有影响，还有毛细血管扩张、萎缩和色素改变等不良反应。
图：肉毒毒素的注射点位分布
术后即刻注射，可行吗？
2020年，来自陆军军医大学大坪医院整形美容科的 李少霞、王元元、张幸存、王文生、王海淋、鲁元刚、张军波等医生 ，探讨了额部外伤清创缝合术后即刻注射肉毒毒素防治瘢痕的临床效果。
医生们从2016年1月至2018年1月收治的152例额部外伤患者中选择伤口近乎垂直于Langer线的病例，行清创美容缝合，术后即刻于伤口边缘肌层注射肉毒毒素，浓度为每0.10ml溶液中含2U肉毒毒素。
根据额肌力量每1cm长注射0.05~0.10ml(1~2U)，2个注射点间距为1cm，注射范围为整个额部，以保证额部左右对称，注射总量不超过100U。参考观察者瘢痕评估量表和温哥华瘢痕量表，在随访时评估患者额部伤口术后瘢痕的色泽、宽度、质地、厚度、有无疼痛及瘙痒等。
典型案例一
结果共纳入44例患者，男22例，女22例，年龄(31.5±8.4)岁，伤口长度为1~12cm，平均3.5cm，伤口周围肉毒毒素注射量为0.10~0.90ml(2~18U)，额部注射总量为8~40U。术后随访6~24个月。术后有1例患者发生轻到中度上睑下垂，1个月左右症状完全消失。术后6周内，44例患者伤口瘢痕均呈粉红色且质硬，3~6个月以后，42例患者瘢痕颜色逐渐贴近肤色、质地变软，窄且平坦、无疼痛和瘙痒症状，患者表示满意，满意率达95.5%(42/44)，2例患者因瘢痕色素沉着和瘢痕略宽不满意。
典型案例二
分析一下关于肉毒毒素为什么要在术后即刻就注射，瘢痕一般是在术后10d左右开始增生，术后3~6个月增生达高峰，肉毒毒素起效时间约为注射后1~3天，完全起效大概10-15天。清创美容缝合术后即刻注射肉毒毒素，因切口周围局部麻醉的作用，患者可避免承受注射带来的疼痛，同时能使肉毒毒素在瘢痕增生的全程发挥作用。
典型案例三
因此，额部外伤清创缝合术后即刻注射肉毒毒素能有效防治瘢痕，患者满意度较高。以上就是今天的分析了，如果你觉得有用，就点个「 在看 」吧！~~
参考文献
李少霞，王元元，张幸存，等. 额部外伤清创缝合术后即刻注射A型肉毒毒素防治瘢痕的效果[J]. 中华整形外科杂志，2020，36(2):165-169. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2020.02.010.
黄月香，马文宇. 注射用A型肉毒毒素防治术后瘢痕的研究进展[J]. 临床医学进展，2021，11(06):2553-2557. DOI:10.12677/ACM.2021.116367.
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