Hey guys，這是北京協和整形外科專欄的第21期內容。本期我們瞄準淚溝填充後出現的尷尬外觀這個話題。本期作者是 @康圓博和朱琳 等醫生。
引言
近些年，利用各種填充物註射治療淚溝畸形取得快速發展。註射治療的優勢在於操作微創，誤工期短，因此被相當一部份患者認為是「better choice」。然而，由於不當註射導致的雙重淚溝畸形時有發生。本研究旨在對填充物相關淚溝畸形進行分類，並根據填充物型別建立治療演算法。
方法
該研究回顧性分析了2017年06月至2022年05月於本機構收治的22例填充物註射治療後出現繼發淚溝畸形的患者。本研究將其為三類：①單純動態型。患者面部靜止時淚溝處無異常，在微笑或大笑時淚溝區域出現凸起。②單純靜態型。患者面部靜止時淚溝處可見隆起，在微笑或大笑時隆起消失。③復合型。患者面部靜止時淚溝處可見隆起，在微笑或大笑時隆起更加明顯。每位患者均根據填充物型別、位置及患者下瞼皮膚狀態選擇相應治療方案。
1
透明質酸
首先進行透明質酸酶（HA酶）溶解，如果下瞼硬結消失後，水腫能夠完全消失，患者會恢復接受註射治療前的淚溝及瞼袋畸形，則進行下瞼整形手術。如果硬結消失不完全或水腫無法完全消退時，進行第二次HA酶溶解，待硬結和水腫完全消失後再行下瞼整形手術。
2
非透明質酸
首先對患者眶周進行MRI檢查，確定填充物和眼輪匝肌的關系，如果填充物位於眼輪匝肌下方，則采取經結膜入路手術。如果填充物穿過眼輪匝肌或僅位於眼輪匝肌上方，則采取經皮入路手術。
3
填充物不明
由於HA是最常見的下瞼填充物，先用HA酶進行溶解，如果硬結無明顯變化，則接受MRI檢查，並如前述，根據填充物層面選擇手術入路。如果硬結變小，則進行第二次溶解。如果硬結消失，則待水腫基本消失後，根據患者的下瞼皮膚冗余程度及彈性選擇手術方式，對於皮膚彈性好，冗余少的患者，選擇結膜入路；對於皮膚彈性差，冗余多的患者，選擇經皮入路。
圖1. 單純動態填充物相關淚溝畸形
圖2. 單純靜態填充物相關淚溝畸形
圖3. 復合型填充物相關淚溝畸形
結果
患者資料
22位患者中3例為單純靜態型，1例為單純動態型，18例為復合型。其中14例經結膜入路手術，8例經皮入路手術。18名患者在手術前接受了HA酶溶解治療，8名患者在手術前接受了MRI檢查。4名患者出現並行癥，均在保守治療後恢復。90.9%的患者表示對治療結果感到滿意或非常滿意。
MRI可明確填充物與眼輪匝肌位置關系
圖4. 在T1加權成像中，異常填充物訊號（箭頭）出現在右側淚溝皮下和眼輪匝肌上方（黑框）。
圖5. 在T2加權成像中，在左側眼輪匝肌下（黑框）觀察到異常填充物訊號（星號）。
建立填充物相關淚溝畸形治療演算法
圖6. 填充物相關淚溝畸形治療演算法
討論
填充物相關的淚溝畸形是指由於註射過淺或過深、註射劑量過大、填充物黏度過高等原因引起的淚溝畸形，表現為靜止或運動時的突起現象。以往的研究表明，高黏度透明質酸的淺層註射可能導致結節形成，通常在面部表情時表現為可移動結節。註射到肌肉中的填充物也容易因肌肉運動而導致填充物移位，最終導致結節形成。
對於下眼眶區域的術前檢查，超聲探頭與下眼周皮膚接觸可能會影響填充物的分布，而不接觸可能導致影像分辨率低。本研究首次使用MRI明確下瞼填充物的位置，詳細記錄了它們的解剖水平胡分布範圍，有助於做出更細致的治療決策。由於註射材料的遷移現象及手術過程中對填充物的觀察困難，術前MRI檢查對確定註射材料的位置具有指導意義。
以往文獻建議使用15-30U/cm2的HA酶進行溶解治療。我們的經驗是，1毫升的HA最多需要150 U的HA酶來溶解，並且首次溶解時應足量。對於既往註射脂肪來糾正淚溝畸形的患者，我們不建議使用溶脂針，因為在許多國家，這種「off-label」的使用是非法的。很多患者只關註註射後效果而不關註材料本身，在面診時已經忘記註射的成分，因此醫生應重視對於不明填充物的治療。
結論
該研究針對填充物相關淚溝畸形提出治療演算法。從業者需要準確辨識由於不當註射而引起的靜態和動態填充物相關淚溝畸形。當填充物的成分未知時，MRI在制定手術方案時起著至關重要的作用。
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文章出處：Kang Y, Wang S, Xia Z, Zhang X, Yu N, Liu Z, Wang X, Long X and Zhu L (2024) Static and Dynamic Filler-Associated Tear Trough Deformities: Manifestations and Treatment Algorithm. Aesthetic Plast Surg.https://doi.org/10.1007/s00266-024-04089-9
作者簡介
第一作者
康圓博
北京協和醫學院北京協和醫院整形美容外科在讀專業型碩士。
通訊作者
朱琳
北京協和醫院整形美容外科副教授，碩士研究生導師，美國梅歐醫院（Mayo Clinic）、美國MD Anderson腫瘤中心高級存取學者。在乳房整形、面部整形、會陰整形及註射微整形方面有獨到經驗。以第一作者或通訊作者在國內外研究期刊發表論文30余篇，多篇學術論文刊登於世界整形外科及再生醫學最優秀期刊。擔任【美容外科雜誌】（AestheticSurgeryJournal）審稿專家及國家碩士生畢業論文評審專家。主持多項國家級、院級課題的研究。
