▲周仲瑛 國醫大師（1928.6-2023.10）
臨床必須把握的辨證要點： 一是清熱化濕應辨濕與熱的主次消長，動態演變，兼夾它邪。 二是久病入絡應辨從氣入血與瘀阻氣滯的先後不同，濕瘀、熱瘀兩類性質。 三是伏毒深蘊，應予宣透達邪。 四是濕熱首犯中焦，由脾及肝，故治肝當先調脾，但不在補而在健運。 五是臟病傳腑，當予兼顧並治。 六是邪戀正虛，久病及腎，則當扶正抗邪，調養肝脾，培補肝腎。
病毒性肝炎特別是B型肝炎，不僅發病率高，有廣泛的流行性，而且有大量的病毒攜帶者；因其起病大都緩慢、隱襲，易復發遷延形成慢性疾患，甚至發展為肝硬化、肝癌，故大多屬於難治病範疇。
盡管西醫抗B肝病毒藥取得重大進展，但仍有病毒變異、不敏感、停藥反跳等問題。中醫藥的辨證治療，雖能緩解、減輕臨床癥狀，穩定病情，但其優勢多表現在個體療效上，在中藥抗病毒藥理篩選方面，尚難從臨床得到滿意證實。
如何才能突破這些難點，周老認為還應回歸到中醫自身理念上找答案、求出路，思考相應的對策。
因機探析
● 濕熱逗留
審證求機，「濕熱」是病毒性肝炎的始動病理因素，貫穿於疾病全過程的始終，表現於各個不同型別，或顯或隱，或急或緩，輕重不一。
濕為陰邪，熱為陽邪，陰陽交錯，復合為患，故最難速化，濕遏熱伏，熱處濕中，濕遏熱外，相互郁蒸，則纏綿難已，病難速愈。
進而言之，濕熱不僅有濕重、熱重、濕熱並重之異，且有主次消長，動態演變，不是一成不變的程式。這是臨床治療必須註意的著眼點。
濕性濡緩，重濁黏膩，隨五氣而從化，常多兼邪，濕從寒化而為寒濕者較少，濕從熱化而為濕熱者多。
● 久病絡瘀
肝為藏血之臟，初病在氣，久病及血，「初病在經，久必入絡」。若濕熱郁毒傷肝，每易邪入血分，瘀結肝絡，由氣郁而致血瘀，或濕瘀阻絡，或熱郁血瘀，瘀熱互結。
鑒於肝炎發病的特殊性，既有從氣及血的主要方面，也有邪伏血分，從裏外發，由血及氣，因血瘀而致氣滯的一面。總之，濕熱瘀毒深入血分，是導致病情持續遷延，形成慢性化的重要病理基礎，必須重視。
● 伏毒深蘊
邪盛生毒，毒必附邪，濕熱郁蒸，是病毒孳生復制的重要條件，也是進而釀毒的溫床，毒因邪而異性，可以表現有濕毒、熱毒、瘀毒之異，若發之於垂直傳播者，則屬胎毒之類，尤屬病深難解，必須力求從裏外發，宣透達邪。
這一點與現今肝炎病毒的嗜肝性頗為類似，病涉肝腎厥少兩經，深在血分，病情多見隱蔽、纏綿，治療亦當分類處理，若屬急性暴發，或病程中突變者，則屬邪因毒而鴟張，邪正交爭，熱毒瘀郁之變證，多屬危重惡候，每致熱毒內陷，內閉外脫。頗與現今的自身免疫亢進說相似。
● 肝郁脾虛
臨證所見，濕熱多為首犯中焦，困遏脾運，土壅木郁，脾病及肝，以致濕毒蘊遏脾胃，熱毒瘀郁於肝，表現「肝熱脾濕」之候，始則邪實，久則肝脾兩傷，而致「肝郁脾虛」，但其中還應區分肝與脾的主次關系，辨別「土虛木乘」、「土不栽木」、「木不疏土」的不同。
從上可知，治肝先當調脾，但未必是先實脾、補脾，而運脾、健脾更為重要。
● 臟病傳腑
濕熱瘀滯，蘊遏不化，肝脾兩傷，勢必病及於腑。肝與膽、脾與胃相為表裏，肝郁氣滯，不能疏泄條達，則膽的通利泄降功能失常，膽汁瘀滯，不循常道；濕盛困脾，熱盛傷胃，脾運不健，胃失和降，則腸腑傳導通降失司，反致濕熱內生；濕熱下註膀胱，可見小便異常。終至多個臟腑兼夾復合並病，故臨證必須做到清肝當利膽，運脾須健胃，和胃須理腸，針對病癥進行整體調節。
● 邪戀正虛
濕熱久羈，濕盛則困脾，傷氣、傷陽，熱郁則傷肝，耗血、損陰，由實致虛，虛實錯雜。
肝脾同病，久必及腎，肝腎乙癸同源，脾腎互為資生，肝虛陰傷，勢必下耗腎水，腎虛陽衰則不能暖土、溫肝，遂其運化生發之性。
臨證所見，則以氣陰兩傷為多，偏於肝腎同病者，以陰血虛耗為主，偏於脾腎者，以氣虛、陽虛為主。治當扶正祛邪兼顧。
綜上所述，臨床必須把握的辨證要點：一是清熱化濕應辨濕與熱的主次消長，動態演變，兼夾它邪。二是久病入絡應辨從氣入血與瘀阻氣滯的先後不同，濕瘀、熱瘀兩類性質。三是伏毒深蘊，應予宣透達邪。四是濕熱首犯中焦，由脾及肝，故治肝當先調脾，但不在補而在健運。五是臟病傳腑，當予兼顧並治。六是邪戀正虛，久病及腎，則當扶正抗邪，調養肝脾，培補肝腎。
治療對策
● 辨機論治
當前中醫界對肝炎的辨證分型繁簡不一，制定的規範、標準難獲共識。證型愈多愈繁則對應性愈狹；證型過簡則覆蓋面廣，針對性不強。如能根據審證求機，辨機論治的理念，辨清濕、熱、瘀、毒等病理因素，肝郁、脾虛、腎虧等病位特點，識其因果交叉，病勢轉化關系，自可使辨證得到活化，提升實踐能力，破解固定分證分型的瓶頸。
● 扶正抑毒
抗病毒是現代共知的病原治療方法，也是中醫界認同的防治手段，然而中西醫的著眼點有所不同。西醫重在抑殺病毒，但還僅限於B肝，且存在著病毒變異、反跳、個體適應力差異等問題；而中藥藥理實驗，在臨床又難以證實。
據此反思，還當從中醫理念找出路，在整體觀點、辨證論治基礎上，治人、治病、治證、治毒相結合，透過整體調節，提高機體自身抑毒防毒能力。不宜單純以尋求抗病毒藥為目的。
● 同中求異
病原學分類，病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊等多類，但都具有肝炎的許多共性，按中醫治病的基本理念，有斯證用斯藥，這是異病同治、同病異治的具體表現。為此，既應把握肝炎的共性，證同治亦同，證異治亦異，又要從不同類別求個性。針對不同病理特點處理。
根據臨床表現分析，A肝病在氣分，熱毒偏盛，脾胃為重點，B肝病在氣血，濕毒久郁，肝脾同病，C肝病在血分，瘀毒留著，肝脾腎俱傷。表明氣血有深淺，病理因素有側重，病變主臟有主次。若能據此做到同中求異，似可更為貼切。
● 組方要領
基於肝炎具有多種病理因素交叉復合、因果轉化的特點，治療難期一法突破，當復合施治，多法並舉，多途徑增效，動態對應，合清熱化濕、涼血消瘀、透邪達毒、益氣健脾、疏肝補腎等法於一爐，雜合以治，隨癥加減。
組方必須做到相須、相使、相制、相畏，互為協調，以歸於平。清熱不能苦寒傷胃，祛濕須防傷陰，補陰不能滋濕，補脾須防壅氣，疏肝不能耗氣，活血不能破血，溫腎不能動火。
選藥範例： 清熱可取苦參、黃柏苦寒清熱燥濕，清利下焦，使濕有出路；垂盆草甘淡微寒，清熱利濕，保肝降酶，肝膽濕火重者，可改為龍膽草以瀉肝。有黃疸者可配茵陳、田基黃苦微寒之品，清熱解毒，利濕退黃。祛濕可取蒼朮、草果苦溫燥濕，運脾暢中。活血可取赤芍、紫草苦寒涼血，散瘀解毒。疏肝可用柴胡、升麻等辛、微寒之品，解郁升陽透毒。
健脾養肝，用黃芪、太子參、黃精等甘平微溫之品，益氣養陰，扶正托毒。益腎用淫羊藿辛甘溫，溫腎助陽，合肉桂辛熱補火，共奏溫腎疏肝，透毒外達之效。配甘草益氣補脾，清熱解毒，調和諸藥。透過多法合用，可以起到寒熱互制，氣血並調，多臟兼顧，扶正透毒的綜合效應，至於藥量的配比，還當因證而異，不可固定不變。
鄭重申明：
由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。■
【來源：中國中醫藥報，內容選自【中國中醫藥報】2013年11月01日第4版，作者 周仲瑛 南京中醫藥大學主任醫師、教授 】
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