Hey guys，肉毒毒素是一種神經毒素，透過抑制乙酰膽堿釋放到突觸間隙，在神經肌肉連線處發揮作用。因此，這種抑制會破壞神經和肌肉之間的訊號傳輸，導致肌肉癱瘓。至關重要的是，這種癱瘓不會直接傷害神經或肌肉，其影響是可逆的。肉毒中毒可分為三個層次。輕度病例通常表現出與眼部肌肉有關的癥狀，如上瞼下垂、視力模糊、復視、無法閉上眼睛、對光敏感、斜視、視力喪失和光反射延遲。頭痛、全身無力，在某些情況下還可能出現嘔吐和腹瀉。中度病例，除了前面提到的癥狀外，還可能涉及口咽肌肉，導致吞咽困難、窒息、重心下降、流涎和其他癥狀。嚴重病例雖然罕見，但可能表現出呼吸肌受累，導致呼吸困難、胸悶、呼吸困難、呼吸衰竭癥狀和危及生命的指標。近年來，肉毒毒素在整形美容治療中的套用越來越多，導致越來越多的患者出現臨床藥物中毒。然而，關於嚴重病例的報告仍然有限。這一特殊病例與新冠肺炎疫情同時發生，患者因新冠肺炎感染住院。患者最終康復出院，促使作者報告了這一病例。
案例描述
該患者是一名51歲的女性，之前有良好的健康記錄，沒有已知的過敏，在三天的時間裏，由於睜眼、上瞼下垂和眼瞼腫脹逐漸減弱而住院治療。在兩天的時間裏，她還遇到了言語困難、吞咽困難和上肢無力的問題。此外，她還報告了喉嚨幹燥、呼吸急促和心率加快的情況。這些癥狀繼續惡化。
在就醫前六天，患者在非官方醫療機構接受了來自非官方來源的前額、雙側眼周和顳部皺紋區域的100U A型肉毒毒素皮下註射。註射後，她逐漸出現睜眼困難、上瞼下垂和眼瞼腫脹。兩天後，出現言語障礙、吞咽困難和雙上肢無力。
入院前一天，患者報告口咽幹燥、呼吸窘迫和心跳加速。以前在該市不同醫院使用補液、地塞米松、磷酸肌酸鈉和其他藥物的治療沒有改善；相反，她的癥狀繼續惡化。她一進作者科就在醫院接受了徹底的檢查。經檢查，她意識清醒，發育正常，營養適中，沒有黃皮膚變色，沒有皮疹或出血點，淺表淋巴結無法觸及。她表現為上瞼下垂和水腫，盡管她的結膜看起來正常。嘴唇和口腔未發現發紺，舌頭位於中央位置。頸部表現出柔軟和無阻力，在心肺和腹部檢查中沒有發現陽性跡象。她在擡起頭和上肢方面面臨挑戰，四肢肌肉力量等級為4級。雙側阿基里斯、膝蓋和肌腱反射沒有明顯的反射亢進或虛弱跡象，也沒有發現病理學跡象。血液檢查結果顯示血紅蛋白為107 g/L，鉀為3.43 mmol/L，鈉為131.8 mmol/L，鈣為2.11 mmol/L，丙胺酸轉氨酶為9 U/L，天門冬胺酸轉氨酶為17.1 U/L，白蛋白為41.1 g/L，肌酸酐為50μmol/L，乳酸去氫酶為120 U/L，肌酸激酶為85.4 U/L，膽堿酯酶為6665.5 U/L。頭部CT和胸部CT掃描均未顯示任何明顯異常，而心臟B超顯示輕度肺動脈高壓和少量心包積液。患者拒絕接受肌電圖檢查。根據對肉毒毒素註射中毒診斷的共識，考慮患者的病史、體征和體檢結果，確認為A型肉毒毒素中毒。
患者入院後，她接受了心臟監測、嚴格臥床休息、氧氣治療、插入胃導管、補充能量、營養支持和其他各種支持性治療。醫院聯系了當地疾控中心和健康與健康委員會，要求提供抗毒素，但不幸的是，患者沒有接受這種治療。註射後8天，她的癥狀持續並加重，包括自覺呼吸困難、呼吸困難、肢體肌力分級為2+、肌腱反射和無病理體征。患者接受了高流量氧氣治療，並被轉移到重癥監護醫學科接受進一步治療。氣道管理，包括體位改變和拍背。註射後第9天，患者出現少量心包積液和輕度肺動脈高壓。
註射後第10天，患者的血氧飽和度顯著下降，導致昏迷。將氣管導管連線到呼吸機上以幫助呼吸，使患者恢復意識。註射後第13天，肢體肌肉力量達到2+水平。註射後第19天，進行氣管切開術，並繼續進行輔助通氣。在此期間，患者出現了由銅綠假單胞菌引起的肺部感染，透過註射用哌拉西林鈉和舒巴坦鈉的抗感染治療，病情穩定。患者仍然臥床不起，並進行中藥按摩以防止關節僵硬。
註射後第33天，經核酸檢測，該患者新冠肺炎檢測呈陽性，出現發熱和咳嗽癥狀。 患者口服了尼馬特雷韋和利托那韋的聯合片劑。 註射後第37天，新冠肺炎核酸檢測結果呈陰性。 肌肉力量在註射後第34天首次反彈，肢體肌肉力量評估為3-級。到註射後第37天，肢體肌肉力量已達到3級。註射後第45天，患者出現肌肉力量反彈，並觀察到自主呼吸。
盡管在移除呼吸機後面臨呼吸困難，但患者和家人堅持在自行呼吸輔助的情況下出院。然而，在註射後第61天，患者因呼吸困難再次入院。經檢查，四肢肌肉力量分級為4級，Brudzinski征為陰性。患者接受SIMV模式的呼吸機支持、氣道管理、間歇性吸痰、胞磷膽堿和甲鈷胺的神經營養。還進行了傳統的中國按摩，以增強關節活動能力。在治療過程中，患者逐漸過渡到間歇性CPAP模式進行獨立呼吸練習。註射後第69天，患者成功脫離呼吸機，轉而接受高流量氧氣治療。在註射後第86天，患者在沒有氧氣支持和呼吸窘迫的情況下實作了獨立呼吸。血氣分析顯示結果正常，經過徹底的醫院評估，患者出院。
討論
肉毒中毒病例很少發生，肉毒毒素的致死劑量範圍為2500至3500 IU，建議單次不要超過500 IU的註射劑量。在臨床實踐中進行美容註射的情況下，典型的劑量範圍為30-200IU，顯著低於70公斤成人的致死劑量。藥物中毒主要發生在對肉毒毒素有過敏反應的人身上，或在非正規機構未經授權註射肉毒毒素的情況下。據說，來源不明的肉毒毒素在非正規機構給藥時，其標記劑量可能缺乏可靠性。其實際效力可能要高得多，可能是標記劑量的幾十倍甚至數百倍。註射被認為是安全劑量的藥物很容易導致嚴重的醫療並行癥，如呼吸衰竭、視力模糊、吞咽困難和其他中毒相關問題。
肉毒毒素血清學檢查的陽性率相對較低，使實驗室檢測成為不可靠的診斷依據。然而，與食源性中毒相比，診斷藥物中毒往往更為簡單。患者通常在發病前1-10天有明確的肉毒毒素註射史，隨後出現一系列臨床癥狀，如口幹、疲勞、上瞼下垂、飲水時窒息、吞咽困難、吞咽困難等。本例患者堅持典型的潛伏期，有明確的註射史，並表現出呼吸困難和呼吸衰竭的臨床表現，符合嚴重肉毒毒素中毒的診斷。全身癥狀在發病後三個月消退，與肉毒毒素有效性的典型持續時間（3-4個月）和文獻中報道的嚴重毒性患者的恢復時間一致。潛伏期越短，疾病的嚴重程度越高。在高峰階段之後，癥狀逐漸減輕。肌肉力量的恢復遵循一種特定的模式，首先是呼吸、吞咽和言語困難的改善，然後是其他肌肉麻痹的逐漸恢復。視力恢復較慢，有時需要幾個月。在這種特殊情況下， 呼吸肌功能的恢復晚於肢體肌肉力量的恢復，這偏離了文獻中描述的模式。 | |
肉毒毒素中毒的標準治療通常包括早期給予抗毒素，尤其是在癥狀出現的最初2天內。該方法已證明在縮短病程、降低死亡率、改善癥狀、預防疾病復發以及影響疾病嚴重程度和預後方面具有療效。此外，提供癥狀支持對於預防並行癥至關重要。早期使用抗毒素有可能延緩和阻止疾病進展。即使早期給藥不可行，也應盡快開始，因為它仍然可以減輕中毒癥狀的嚴重程度並縮短其持續時間。在這種特殊情況下，由於抗毒素不可用，患者沒有接受抗毒素治療，恢復時間與之前記錄的持續時間沒有顯著差異。患者的家人堅持要求她提前出院，導致癥狀復發和呼吸衰竭再次入院。癥狀復發與未給予抗毒素之間的聯系仍不確定。也有人假設，及時給予抗毒素可能會縮短總的恢復時間。 |
在新冠肺炎疫情期間住院期間，她隨後的病毒檢測呈陽性。患者接受了標準的抗病毒治療，一周後檢測結果呈陰性。新冠肺炎感染的典型癥狀，如發燒和咳嗽，在病毒感染期間表現出來。雖然沒有明顯的肺炎跡象，但在病毒感染後的第二天進行評估時，患者的四肢肌肉力量似乎出現了反彈。因此，無法最終確定新冠肺炎感染是否產生了相應的影響。此外，先前的報告表明，在肉毒毒素中毒病例中，呼吸肌的恢復時間往往早於肢體肌肉的恢復時間。然而，在該患者的病例中，肢體肌肉力量的恢復發生在呼吸肌肉的恢復之前。不能排除新冠肺炎感染可能影響了呼吸功能。
醫用肉毒毒素中毒患病率的增加歸因於肉毒毒素在整形美容手術中的廣泛套用和非標準化做法的出現。透過考慮患者的肉毒毒素註射史和典型的臨床癥狀，可以確定最終診斷。必須仔細關註疲勞和口幹等早期指標，以確保及時進行醫療幹預，防止病情升級到嚴重階段。患者的康復在很大程度上依賴於標準化治療、及時給予抗毒素和實施全面的生命支持措施。
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參考文獻
1. Ma Q, Liu GJ, Wang S, Wang WD, Liu N, Wang CJ, Li XB. A severe case of iatrogenic botulism associated with COVID-19 infection. Heliyon. 2024 May 31;10(11):e32237. doi: 10.1016/j.heliyon.2024.e32237. PMID: 38933984; PMCID: PMC11200343.
