Hey guys，填充劑註射已成為改善面部美觀的流行方法，目前並行癥風險日益增加，一些並行癥的處理結果不理想。盡管這些並行癥的起源尚不完全清楚，但其中一個主要假設是生物體對異物的免疫反應加劇。
除了美容並行癥外，由於註射透明質酸填充劑會破壞皮膚屏障，細菌、分枝桿菌、病毒和真菌感染的風險也會增加。雖然不常見，但填充劑註射後甚至可能形成膿腫，重復使用抗生素和手術引流可能會延長其治療時間。去除填充材料對於最終解決該問題至關重要。
透明質酸酶是一種降解透明質酸的酶，通常透過皮下「盲」註射給藥，但這項技術可能並不總是能帶來臨床改善，可能需要多種治療。高頻超聲（HFUS）是辨識填充劑位置、評估其大小、深度和精確解剖位置的一線工具。在HFUS指導下進行透明質酸酶註射是一種高度準確和有效的技術，可最大限度地提高其臨床效益。
圖：HA註射後下頜膿腫
案例介紹
一名29歲的高加索女性患者在一年前用高度網狀透明質酸填充劑隆下巴後，盡管有三次與口服抗生素治療（安默西林、阿奇黴素、環丙沙星）和局部「盲」註射透明質酸酶相關的手術引流，但仍有復發性頦下膿腫病史。臨床評估（圖1）顯示頦下蜂窩組織炎，包括局部疼痛、紅斑、壓痛和腫脹。
圖1：初步檢查顯示頦下蜂窩組織炎和先前頦下膿腫引流留下的疤痕
她開始使用抗生素（庫林黴素300mg，每天三次，持續10天）和皮質類固醇（地塞米松4mg，減量法）進行全身治療。一周後，局部癥狀有所改善。根據HFUS評估（Clarius L20 HD3，20 MHz，加拿大溫哥華），在頦下和頦下區域的皮下和頸上平面中精確辨識出明確到公釐的橢圓形消聲均勻沈積物，對應於殘留的透明質酸填充劑（圖2）。
圖2：頦下高頻超聲檢查顯示多個定義明確的公釐橢圓形無回聲沈積的殘余透明質酸填充劑（綠色圓圈）。可以辨識出頦肌（白色星號）和下頜骨（黃色箭頭）。
在皮膚消毒和雙側頦神經阻滯局部麻醉後，在超聲引導下將30 IU的透明質酸酶（Skymedic，Barcelona，Spain）註射到每個透明質酸殘留沈積物中（圖3），總共使用了280 IU。在一年的隨訪中實作了完全愈合和結果的穩定性（圖4）。
患者提供了先前引流液樣本，未顯示細菌培養的陽性結果。但是，這不能排除先前填充程式中的技術錯誤和汙染。此外，無菌膿腫的形成引發了關於是什麽引發了炎癥反應的問題。為了檢測透明質酸填充劑本身是否可能是觸發因素，作者進行了一項基因測試（Fagron Genomics，Barcelona，Spain），旨在檢測人類白血球抗原（HLA）亞型B*08和HLA亞型DRB1*03的現有組合，這會增加對填充劑產生免疫介導的排斥反應的風險。透過口腔拭子獲得DNA，透過刮取臉頰內側收集頰上皮細胞。進行的基因填充劑測試呈陰性，這並不能完全排除後期副作用的風險，但這種可能性非常低。
圖3：超聲引導下精確註射透明質酸酶。27 G針（紅色箭頭）在填充劑沈積物中清晰可見（綠色圓圈）。
討論
隨著美容填充註射的日益普及，並行癥已成為一個不可忽視的隱患，因為這些美容手術會影響患者的生活品質。最近的研究集中在基於填充劑的感染的循證診斷和治療。
與其他植入物類似，真皮填充劑也有形成生物膜的風險，這可能導致膿腫的發展。當將填充劑註射到皮膚中時，生物膜（附著在皮膚表面的聚合物基質中的包封生物體的聚集體）可以進入更深的結構並釋放細菌，從而引起局部感染。盡管培養物呈陰性，但在活組織檢查中已檢測到生物膜中的細菌。隨著生物膜的發展，它們對抗生素的耐藥性增強。生物膜形成細菌通常是機會性病原體，如皮膚和粘膜的固有菌群（鏈球菌、腸球菌和葡萄球菌），考慮到產品的表面積（大劑量）和無菌技術不足，這些因素被假設在生物膜的形成中起作用。
圖4：治療後頦下區域完全愈合
根據減少醫療保健相關感染的一般指南，作者強調了在治療區域準備足夠的消毒防腐物質用於真皮填充劑註射的重要性，包括70%異丙醇中的2%葡萄糖酸氯己定。操作人員不僅要做好消毒工作，還要註意註射過程中的無菌。如果出現急性細菌感染的體征或癥狀，應開具抗生素治療處方。建議的初步經驗性治療包括安默西林/克拉維酸625 mg，每天三次，或庫林黴素600 mg，每天3次，持續7-10天。
另一方面，一些患者可能會對填充劑產生免疫介導的反應，因為這些物質從根本上被認為是異物。Decates等人在他們的研究中表明，特定的HLA亞型與免疫介導的對外來植入物的反應之間存在聯系，這意味著根據他們的免疫遺傳特征，一些人可能比其他人更容易表現出反應。他們發現，在臨床實踐中，HLA亞型B*08和HLA亞型DRB1*03組合的人因填充劑而發生炎癥不良事件的風險增加了3.8倍。在目前的情況下，我們進行了這種基因填充劑測試，考慮到了免疫介導的對植入材料的反應的可能性。
在過去的15年裏，透明質酸酶已被用於溶解交聯的透明質酸。然而，透明質酸酶不應在存在活動性感染/蜂窩組織炎的情況下使用，因為它會促進感染擴散到鄰近組織。在本病例中，在開始抗生素和皮質類固醇治療之前，作者不註射透明質酸酶，而是等待頦下蜂窩組織炎的緩解。建議在註射透明質酸酶前至少進行一周的口服抗生素治療。與生物膜的形成有關，透明質酸酶將有助於分解基質，從而提高抗生素治療的療效，並且在對填充劑產生直接免疫反應的情況下，透明質酶將去除基質。
通常，透明質酸酶是透過「盲註射」的方式註射到註射的填充劑周圍的大範圍內，這不是一種精確的方法，而且少量的填充劑沈積物可能仍然無法溶解。在盡管進行了幾種溶解程式但仍存在未溶解填充劑的情況下，超聲引導的透明質酸酶註射是一種可行且可預測的方法。
超聲是一種非侵入性且有助於並行癥診斷和管理的工具。指出美容填充劑沈積物的確切位置可以實作一種安全的程式，該程式得益於直接視覺化和引導註射。作者透過即時超聲引導的透明質酸酶註射來處理這種並行癥，取得了成功的結果，在一年的隨訪中完全治愈，沒有復發。
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參考文獻
1. Nicola AG, Pricop MO, Ramos-Medina B. Clinical Management With High-Frequency Ultrasound of Recurrent Submental Abscess Formation After Filler Placement: Bacterial Contamination or Immune-Mediated Adverse Event? Cureus. 2024 Apr 23;16(4):e58878. doi: 10.7759/cureus.58878. PMID: 38659708; PMCID: PMC11040211.
