*本文為「三聯生活周刊」原創內容
2月24日淩晨，湖南省人民醫院的25歲規培生曹麗萍，被發現在醫生值班室內自殺。生前她曾多次表達過自己有心悸、胸悶的癥狀，不想再繼續上夜班，也試圖向科室請假。
在醫療論壇丁香園的規培話題下，「免費的牛馬」「廉價勞動力」是頻繁被提到的熱門詞匯。中國的住院醫師規範化培訓制度始自2014年，10年來已在國內累計規範化培訓醫師110萬人。截至目前，全國共遴選1100多個國家級培訓基地和11000多個專業培訓基地，年均招生10萬人。一位曾在國內最早呼籲建立規培制度的醫生用一個比喻解釋規培的必要性：「培訓基地相當於靶場，住院醫師相當於子彈，嚴格的培訓制度是槍，一個醫院的院領導、科室領導、基地老師相當於是槍手，他們決定了子彈打往哪些方向。」 但在這成千上萬的規培基地中，規培制度變形為了和設立初衷不同的模樣。
記者｜ 夏傑藝
實習記者｜余若欣
離世
2月23日20:47分，曹麗萍最後一次出現在湖南省人民醫院（以下簡稱湖南省人醫）的監控視訊中。她穿著白大褂，帶著工牌，衣服上還掛著幾根筆，手提著外賣走進了醫生值班室，之後再也沒走出來。
根據後來曹麗萍家屬在湖南問政平台「紅網」上公開釋出的貼文以及本刊從知情人士處獲取的資訊，2月24日0:30左右，另一位值班醫生在準備洗漱時，發現半小時前就鎖著的衛生間仍然打不開，敲門沒人應。他趴下往裏看，發現了血跡，便聯系住院醫生及保安破門，發現曹麗萍躺在衛生間地上，左頸部有切口，身旁有手術刀，已經死亡。
警方趕到現場後，初步排除了他殺，家屬也很快從曹麗萍的手機中，找到了她QQ空間內設定為「私密狀態」的近一千字遺言，釋出於2月23日23:59。 遺言開頭處，曹麗萍的語氣絕望而疲憊：「我真的好累，想回去休息了。……我以為熬過這幾天就好了，可這就是個死迴圈。」
曹麗萍是湖南師範大學醫學院的臨床專業碩士，按照「專碩並軌規培」，讀研期間需在醫學院定點的規培基地（即湖南省人民醫院）接受三年的住院醫師規範化培訓。曹麗萍就讀於研三，還有三個多月就要畢業，這在許多規培生眼裏，「屬於快熬到頭了」。
王星是曹麗萍的初高中同學，也是她在長沙最親密的朋友之一，她回憶，去年下半年時，曹麗萍的狀態變了不少：10月份時，曹麗萍罕見地提出要來找她「吐槽」，「她來我家擼貓，看上去蔫吧啦的，說自己特別累，又要寫論文又要上班，管了十幾個病人忙不過來，帶教還有點壓榨她，一個人幹兩個人的活。」11月28日，曹麗萍一反常態地在上班時間給她打電話，試圖傾訴工作的苦悶，但王星沒及時接到。那段時間，曹麗萍經常在其他朋友的朋友圈下面留言「太忙了」「沒時間」。
「這和平時的她太不一樣了。」王星表示，曹麗萍極少在人前抱怨，「更不會專門來找我，還給我打電話講工作。」後來王星才從曹麗萍家屬那裏得知，警方調查發現，曹麗萍從去年12月至今，在醫院4次看診「心悸、胸悶」的問題。
2月初，曹麗萍輪轉至神經內科，春節期間沒回老家，一直留在醫院值班。家屬在網上公開的聊天記錄顯示， 她由於春節期間一直未得到休息，曾在微信中多次向帶教老師表達，自己出現心跳過速、血壓過高的情況，希望減少排班，但帶教老師表示，「實在這個月缺人」，並承諾「下個月你就可以當副班了」。 曹麗萍提出過，想請假休息幾天，對方表示可以請假，但「不確定請（假）時間長了要不要補輪科時間」。
【兒科醫生】劇照
根據曹麗萍留下的遺書，2月23日她終於獲準休息，但由於管床的患者需要辦理出院，她當天早上七八點依然回到了醫院工作，並一直加班寫病歷到深夜，心跳逼近150。「就算請了假，我哪有時間去看病。請了假又怎樣，病歷還是沒寫完……既然早晚要猝死，那就讓我自己選擇方式吧。 」 她在遺書中寫道。
2月24號下午一點多，曹麗萍家屬在殯儀館看到她的遺體。她還穿著白大褂，隨身攜帶針管、指壓血氧儀。一位曹麗萍在湖南師範大學醫學院的師妹告訴本刊，自己從同期的規培生處得知， 曹麗萍死前已上傳了自己負責的所有病歷。
「堅強的女兒」
曹麗萍1998年出生在湖南湘西瀘溪縣的一個農村家庭，屬於當地的土家族，家中有4個女兒，她排行老三。曹麗萍的父母從事裝修行業，長期在外務工，雖然沒有文化，但很重視教育，為方便孩子們上學，一直在縣城的城中村租房居住。曹家的女兒也都「很爭氣」——曹麗萍的一對雙胞胎姐姐都考上了大學，而曹麗萍本人成績則更加突出，初中時以全校第七名的成績，考入縣城最好的高中瀘溪一中。
王星曾去曹麗萍家做客，感覺非常佩服，「很暗很潮濕的平房，難以想象在這種環境裏學習，還能考出這麽好的成績。」由於父母長期在外務工，曹麗萍需要承擔不少家務，有時候和同學們在外玩耍，家裏一個電話打來，曹麗萍就立刻趕回去做飯、照顧妹妹。王星記得，有一次自己想去山上找蕨菜，曹麗萍陪著一起去，「（她）找蕨菜就像在自家地裏掐菜一樣，我半天搞一點，她幾下就搞了很多，一看就是從小吃苦長大的孩子」。
雖然是家中老三，曹麗萍仍然表現出很強的「責任意識」—— 一到暑假就去打工，做電話銷售或服裝導購，減輕家裏的負擔。平時也精打細算，「不會亂買東西，衣服大多是五十、一百左右的，但摸起來品質也不錯。」在外工作遇到了委屈，曹麗萍幾乎從不會和家人提起，「典型的報喜不報憂」。
在朋友面前，曹麗萍會稍微放松一些。她愛美，喜歡穿旗袍，偶爾會拿出積蓄買一兩件過過癮，也很容易表現得快樂，「給她一個蔥油餅就很開心」。王星回憶兩人合租時，曹麗萍生活自律，堅持每天早起喝一杯溫水，還經常跟著健身套用「Keep」做瑜伽。曹麗萍有時會對王星耍賴，說自己不想幹活，「她說在家什麽活都幹，所以出來反而不想幹，但實際上她不是那種會享受的人，我做飯，她就一定會洗碗。」
其他同學的印象也大致如此。曹麗萍是一個「風風火火」「活潑耿直」的農村女孩，雖然家庭條件不算好，但並沒有表現得自卑膽怯。中學時期的曹麗萍很愛笑，被同學們笑稱像課本裏的「王熙鳳」，「人沒到，聲音先到了」。王星回憶，「她朋友挺多，說話聲音又大，高一時經常老遠就聽到她打鬧的瘋笑聲。」另一位同學則記得，曹麗萍「說話很敢」，不高興就會直接和老師頂嘴，還會亂寫試卷故意逗老師。
在活潑愛玩的外表下，曹麗萍實際上非常自律，成績一直保持在全校前列，高二時還進了瀘溪一中的 「特快班」。王星記得，每次月考後，老師都會給同學們定下一次考試的目標名次，「我只有一次達到了，她只有一次沒達到」。高考時，曹麗萍考出了全校前五十的好成績，考上一所一本院校南華大學衡陽醫學院，大學畢業後又考上了湖南師範大學醫學院的專碩研究生。王星記得，曹麗萍之所以選擇學醫，是老師的建議，「我們那裏的學生一般不談什麽夢想，考得好一點的，都會選醫生、老師這種穩定的職業。」
學業上的自律延續到了做規培生階段。在湖南省人民醫院做規培生時，曹麗萍是當時科室中為數不多已經考上執業醫師證的規培生，這意味著她有單獨值夜班的資格，也意味著她比尚未拿到執業醫師證的規培生要承擔得更多，尤其在天冷的季節。一位也在三甲醫院神經內科的規培生告訴本刊， 冬季在神經內科輪轉時值夜班就像「做仰臥起坐」：「神經內科新收的患者，大多是才從急診搶救過來的，比如腦梗死、腦出血，晚上需要頻繁地監測身體狀況，涉及到大腦中樞神經系統的病，肯定得更小心些。」
被壓垮的規培生
李珂也曾在湖南省人民醫院做過規培生，看到曹麗萍的遺書後，非常感同身受。不少網友在評論下方問，「為什麽不反抗？」「不加班不行嗎？」但她覺得，這些網友並不了解，規培生制度中的權力差距。
2013年，國家衛生計生委等7部門聯合印發【關於建立住院醫師規範化培訓制度的指導意見】，規培正式成為一個國家制度。 按照規定，一個醫學專業畢業生參加規範化培訓的時間不得少於三年，三年間必須輪轉參加本學科各主要科室的臨床醫療工作，進行全面系統的訓練。
也是在這前後，醫學專碩與規培制度並軌。這意味著，專碩規培生讀研的三年間需參加住院醫師規範化培訓，畢業後即可「四證合一」，拿到住院醫師規範化培訓證書、執業醫師證、碩士畢業證和碩士學位證。但如果不能透過規培，則拿不到證、畢不了業，更無法執業。 因此某種程度上，規培生的「前途」就掌握在輪轉科室的帶教老師和上級領導手中——每在一個科室輪轉結束，都需要經過科室考核，還要帶教老師簽字同意，否則會被延長輪科時間，可能導致延畢，情況嚴重還會被「退培」。
而李珂答應化名講述自己在湖南省人民醫院規培時的感受。按照國家規培制度的要求，規培生每周工作時間不得少於60小時，但她告訴本刊，湖南省人醫對工作時長的認定比較苛刻，僅按照排班時長計算——每天8小時一個班次，一周7天全部排滿，也才56小時，因此這裏的規培生並沒有「休息日」。
但實際上，大部份規培生每天的工作時長遠超8小時。李珂回憶，一般醫生管5個患者，就已經比較忙碌了，但自己在省人醫內科輪轉期間，「一個人管十幾個病人」，長期處於高強度加班且「連軸轉」的狀態。為了讓自己得到休息，她有時會申請連上24小時，置換一天的空閑，但這種方式對身體的損耗也很大，因為「工作做不完，需要連上三十多個小時」。規培生相當於一線醫生，直接對病人負責，這也導致他們不可能像其他職業一樣「瀟灑」，醫院要求，電子病歷必須48小時內歸檔，李珂表示，「我不加班，誰來寫病歷，誰來辦出入院手續？就算下了班，也要隨時待命，不接電話是大忌，患者何其無辜？」
與高強度的工作不相匹配的是極低的薪水。 李珂回憶，自己所在的專業，規培生沒有薪資收入，只有數百元餐食補貼。
曹麗萍屬於內科專業，每月有固定收入一兩千元。 對她來說，除了低薪資和超長勞動時間，最折磨人的還是「無意義感」。 她曾對王星吐槽，自己規培期間「學不到東西」。她主要在內科輪轉，和外科等有不少實際操作機會的科室不同，「內科規培生就是寫不完的病歷、開不完的醫囑、收不完的病人」，以及幫上級醫生「拿外賣拿快遞各種跑腿，啥事都幹」，李珂說，自己當時也有類似的「無意義感」。她在神經內科輪轉時，也曾像曹麗萍一樣想請假休息，但帶教老師經常把「補時長」掛在嘴邊，讓她不敢輕易提。她解釋，醫院對規培生在不同科室輪轉的時長是有規定的，如果達不到，就需要延長輪轉時間，還可能影響畢業。她始終記得一次業內轟動的事件——一個規培生因在節假日花錢找他人代班，被科室發現後「退培」，即將展開的職業生涯，「彈指間灰飛煙滅」。
當時的李珂也即將畢業，既要應對高強度的工作，還要準備論文，「每天下班後還回到學校做實驗到淩晨，再熬夜寫論文……想到延畢還要再過一年這樣的日子，我就天天哭，想跳樓。」幸而在家人和朋友的開導下，她「靠雞湯挺了過去」。
變形的規培制度
在醫療論壇丁香園的規培話題下，「免費的牛馬」「廉價勞動力」是頻繁被提到的熱門詞匯。這項始自2014年實施的住院醫師規範化培訓制度，10年來已在國內累計規範化培訓醫師110萬人。截至目前，全國共遴選1100多個國家級培訓基地和11000多個專業培訓基地，年均招生10萬人。但在這成千上萬的規培基地中，規培制度變形為了不同的模樣。
按照2013年國家衛計委頒布的公告，中央財政對住院醫師規範化培訓提供專項資金支持，資金補助標準為3萬元/人年，2/3用於補助住院醫師，1/3用於補助基地和師資。 而實際上，各地醫院的不同科室對規培生的收入都有不一樣的標準， 在本刊的采訪中，一線大城市的知名醫院規培生每月收入能有五千元，而三四線城市三甲醫院的規培生每月收入僅一千元，
收入雖低，一些醫院的規培生卻包攬了科室裏的大部份工作。一位貴陽三甲醫院的副主任醫師向本刊回憶自己規培時的情景：「科室裏有嚴格的層級，主任醫師、副主任醫師、主治醫師、住院醫師，然後才是最底層‘三生’——規培生、進修生、研究生。在大型的三甲醫院，幹活的基本都是我們，每天忙著寫病歷、請會診、做檢查、辦手續。有時候護士過來喊，有的主治醫師也整天待在值班室裏不出來，都是我們在跑。」 與此同時，收入的對比是慘烈的——科室裏醫生的年收入至少二十萬，規培生的年收入卻只有一萬左右，「每月到手一千塊，醫院不提供宿舍，我還要花900塊租一個單間。根本沒法活。 我是貴州農村出身，不好向家裏開口，規培那三年到處借錢，欠下了幾萬塊。」
寫病歷、做檢查，都是醫生的基本功，為什麽會給規培生帶來「學不到東西」的感受？曹麗萍的大學同學陳媛目前在湖南另一所三甲醫院工作，在她的講述中， 由於醫院對電子文書的要求越來越高，操作均需留痕，催生了很多行政工作， 「內科的文書工作最多。我們要寫大量的病程記錄，病危每天記錄一次，病重兩天記錄一次，普通病人三天記錄一次，但是如果病人當天做了介入操作，那就要連寫三天，所以好多病人幾乎是每天都寫。但每個病人要寫的東西不止這些——他請了會診，要寫請會診記錄；會診報酬了，要寫會診報酬記錄；報危急值，要寫危急值報酬記錄；輸一次血要寫三個輸血記錄——輸血前記錄、輸血療效評價、輸血中記錄。」辦公室僅有幾台老式電腦，「特別卡」，規培生還得搶著用。最讓她崩潰的是出院手續，患者的病案需要所有的上級醫生審簽，她將時間花在幫每個醫生切工號，催促審批，再編碼打印出來，找醫生一個個蓋章。
規培基地的教學水平差異很大，缺乏監督管理，「培訓」就淪為了虛詞。 陳媛表示，自己只是希望帶教老師在收治病人、看CT片的時候能夠順帶解釋一下，傳授臨床經驗，但是這樣的帶教老師至今只遇到過一個。「有不懂我也會追問，但一般醫生只會簡單答幾句，臨床工作很忙，我也不好揪著不放。」而醫院規定每周都要進行的疑難病例討論，並沒有真的執行，最後變成了一張張擺拍照片。結束輪科時的考核，不會考實際操作，只是一張簡單試卷，上面有一兩個病例分析題，還沒有監考，「很水，規培生聚在一起拍照搜題做完了」。
好的規培是什麽樣？
一位曾在國內最早呼籲建立規培制度的醫生曾用一個比喻解釋規培的必要性：「培訓基地相當於靶場，住院醫師相當於子彈，嚴格的培訓制度是槍，一個醫院的院領導、科室領導、基地老師相當於是槍手，他們決定了子彈打往哪些方向。」
好的規培應該是什麽樣子？ 一名南部省會知名三甲醫院參與規培醫師教學的醫生介紹了他們的規培制度。
首先規培基地的管理者本身對於教學就極為重視，從制度層面上就給予了資源、政策的傾斜——比如醫生從事教學工作的收入，等同於相同時長臨床工作的三倍；醫生的晉升，要考核參與住院醫師教學的業績，並且每個醫生原則上都必須承擔住院醫師的教學工作；為了保證教學品質，科室裏還有專門分管教學的負責人。每周固定的時間開展各類教學活動：理論課、技能課、疑難病案討論等，參加聽講的醫生通常達數百人。每年醫院還會舉行規培生技能大賽，評選住院醫師優秀課程，對表現突出的人員進行表彰和現金獎勵。為提高規培生待遇，醫院還有額外補助，通常一年級住院醫師每月至少五千元的收入，之後的年級收入還有增長，每周至少保證一天的休息日。
出科考核既有筆試，也有技能考試——醫院建有模擬教學中心，學生可以透過模型進行基礎的手術操作，而內科規培生也需要練習胸穿、腰穿等，經過多次模擬練習後，再在帶教老師的監督指導下在患者身上操作。除了技能和知識，還要對規培生的溝通能力進行培養，模擬特殊情景下如何與病患溝通、共情。
對於規培生輪轉期間需要學習的內容，該醫院形成了嚴格細分的表格——以內科為例，每個科室常見的病種大約有十多種左右，不同種類的病人規培生都需要接觸，並達到一定數量。一個科室內分為多個小組，每個小組的醫生有自己擅長的領域，規培生還需要科室內輪組學習。此外，學生還需要獨自完成多個「大病歷」，即完整記錄某個病患從入院到出院的整個過程，完整的病歷通常長達幾十頁。
但他也認為，這樣的規培制度在其他醫院很難實作， 「我們常常嘴巴上說‘醫教研’，醫療工作放在第一位，教學第二。但實際上，大部份醫院的排序都是‘研醫教’，為什麽呢？科研可以幫醫院向上拿到更多資源，評上更高的級別，醫療能幫醫院養活自己，維持運轉，那教學能帶來什麽？所以除非管理者重視，建立完善完整的考核和激勵體系，否則規培基地的教學品質是很難提高的。國家也有專家組成的飛行小組，但他們不可能天天檢查，1000多家國家級培訓基地，每天跑一個都得跑三年。」
曹麗萍離世後，王星翻看著她的微信記錄，才註意到，從去年到今年，朋友在慢慢變化。去年5月，曹麗萍和朋友們去大連旅遊，穿著裙子，照片裏意氣風發。6月，留下一張健身後的自拍，圓臉厚嘴唇寬鼻子，微微流過汗，看上去心情很好。快7月，她拍下了長沙傍晚的天空，喝了一杯茶顏悅色，並寫道，「恰似晚霞淩亂，最撫凡人心」。
再往後，朋友圈越來越少。2月19日、21日，曹麗萍發了最後兩次朋友圈，都是指夾血氧儀的自測記錄，顯示其心跳分別在120和123，她寫道，「應該全病房也找不到一個比我更快的了」「救救孩子吧，真的快不行了」。
（文中王星、陳媛、李珂均為化名）
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排版：樹樹 / 稽核：楊逸
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