Hey guys，很久以前，筆者曾經給大家說過肉毒毒素除疤的劑量問題，當時這篇
中，提到的一個很重要的觀點是：
大劑量肉毒毒素在降低切口周圍張力和抑制瘢痕肥大方面優於低劑量毒素
。今天我們要繼續探討肉毒毒素在防治疤痕方面的技術，這一次探討的主題是：
最佳註射時機
。
作用機制
筆者總結了一下肉毒毒素在疤痕防治方面的作用機制，不僅僅是減張的作用哦，來看下肉毒毒素主要在以下幾個方面發揮作用：
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肉毒毒素的減張作用，有利於切口愈合及預防術後傷口瘢痕增生，且此作用永續2~6個月；
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肉毒毒素抑制細胞周期延緩成纖維細胞生長，並一定程度上誘導成纖維細胞發生雕亡，從而抑制增生性瘢痕的發展；
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肉毒毒素還可調節瘢痕膠原纖維的合成與降解平衡、降低轉化生長因子β1 (TGF-β1)的生成，同時提高MMP-1及MMP-2的表達來減輕瘢痕形成；
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最後，大多數患者傷口愈合過程中因膠原纖維過量增生壓迫皮膚神經纖維末梢，出現不同程度的痛癢不適，肉毒毒素可作用於神經末梢和神經元，阻止囊泡傳導P物質等疼痛介質的釋放減少痛癢感覺的產生。
所以，總結起來是： 減張+抑制生長+調節+止癢 ，四個方面的作用。比我們之前想的減張其實要復雜得多。
預防與治療進展
肉毒毒素對疤痕的作用主要是在兩方面，第一是在疤痕產生之前進行預防，第二是對已經生產的疤痕進行一個治療。
1
肉毒毒素的預防作用
預防疤痕生成方面，比較有趣的是治療時間。有術後即刻註射肉毒毒素的，也有術後6-7天內註射肉毒毒素的。
Huang等研究者透過患者左右側臉自身對照，證明內眥贅皮成形術術後6~7 d內局部註射肉毒毒素，可有效減少疤痕。Dong等研究者發現甲狀腺切除術術後在頸闊肌內註射肉毒毒素後縫合傷口，可以抑制術後瘢痕形成，提高美容效果。
2
肉毒毒素的治療作用
Xiao等研究者在病人已經形成的疤痕周圍註射肉毒毒素，發現原有瘢痕組織發生萎縮，且充血較前減輕，質地變軟，同時痛癢癥狀也減輕。盡管糖皮質激素依然是治療瘢痕的一線用藥，但是肉毒毒素減輕瘢痕疙瘩的痛癢程度明顯好於糖皮質激素。同時肉毒毒素藥效持續時間長，安全性高。而激素藥效維持時間較短，需反復註射，且其對創面的愈合有影響，還有毛細血管擴張、萎縮和色素改變等不良反應。
圖：肉毒毒素的註射點位分布
術後即刻註射，可行嗎？
2020年，來自陸軍軍醫大學大坪醫院整形美容科的 李少霞、王元元、張幸存、王文生、王海淋、魯元剛、張軍波等醫生 ，探討了額部外傷清創縫合術後即刻註射肉毒毒素防治瘢痕的臨床效果。
醫生們從2016年1月至2018年1月收治的152例額部外傷患者中選擇傷口近乎垂直於Langer線的病例，行清創美容縫合，術後即刻於傷口邊緣肌層註射肉毒毒素，濃度為每0.10ml溶液中含2U肉毒毒素。
根據額肌力量每1cm長註射0.05~0.10ml(1~2U)，2個註射點間距為1cm，註射範圍為整個額部，以保證額部左右對稱，註射總量不超過100U。參考觀察者瘢痕評估量表和溫哥華瘢痕量表，在隨訪時評估患者額部傷口術後瘢痕的色澤、寬度、質地、厚度、有無疼痛及瘙癢等。
典型案例一
結果共納入44例患者，男22例，女22例，年齡(31.5±8.4)歲，傷口長度為1~12cm，平均3.5cm，傷口周圍肉毒毒素註射量為0.10~0.90ml(2~18U)，額部註射總量為8~40U。術後隨訪6~24個月。術後有1例患者發生輕到中度上瞼下垂，1個月左右癥狀完全消失。術後6周內，44例患者傷口瘢痕均呈粉紅色且質硬，3~6個月以後，42例患者瘢痕顏色逐漸貼近膚色、質地變軟，窄且平坦、無疼痛和瘙癢癥狀，患者表示滿意，滿意率達95.5%(42/44)，2例患者因瘢痕色素沈著和瘢痕略寬不滿意。
典型案例二
分析一下關於肉毒毒素為什麽要在術後即刻就註射，瘢痕一般是在術後10d左右開始增生，術後3~6個月增生達高峰，肉毒毒素起效時間約為註射後1~3天，完全起效大概10-15天。清創美容縫合術後即刻註射肉毒毒素，因切口周圍局部麻醉的作用，患者可避免承受註射帶來的疼痛，同時能使肉毒毒素在瘢痕增生的全程發揮作用。
典型案例三
因此，額部外傷清創縫合術後即刻註射肉毒毒素能有效防治瘢痕，患者滿意度較高。以上就是今天的分析了，如果你覺得有用，就點個「 在看 」吧！~~
參考文獻
李少霞，王元元，張幸存，等. 額部外傷清創縫合術後即刻註射A型肉毒毒素防治瘢痕的效果[J]. 中華整形外科雜誌，2020，36(2):165-169. DOI:10.3760/cma.j.issn.1009-4598.2020.02.010.
黃月香，馬文宇. 註射用A型肉毒毒素防治術後瘢痕的研究進展[J]. 臨床醫學進展，2021，11(06):2553-2557. DOI:10.12677/ACM.2021.116367.
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